Navigating Challenges in StrokeManagement：A Closer Look at Timely Treatments andPreventive Measures

李柏松¹   、陳柏霖²

¹臺中榮民總醫院急診部

²臺中榮民總醫院神經內科部

前言 

儘管藥物治療至今已有長足進展，中風仍是全球第二大死因，亦是病人失能的主要原因之一。¹根據世界中風組織 – Lancet神經學委員會合作小組的最新發表，2020年因中風而死亡的人數達662萬，推估2050年時，死亡人數將較2020年增加約五成，而中風導致的失能預計自2020年的1.44億DALYs (disability-adjusted life-years)，增加約三成至1.89億DALYs。¹近期一項研究針對神經系統疾病負擔的系統性分析指出，中風位居20歲以上成人失能主因之首，遠遠勝過失智症及帕金森氏症所帶來的影響。²

中風帶來的臨床與經濟負擔

 以華人族群為對象的CHANCE試驗收錄5,170位輕度中風或高風險暫時性腦缺血 (transient ischemic attack, TIA) 病人，結果指出，相比給予指引建議的雙重抗血小板治療 (dual antiplatelettherapy, DAPT)，未接受充分治療將增加中風復發風險達47%。³此試驗利用EuroQoL data (EQ-5D) 問卷進行健康相關生活品質 (health-related quality of life, HRQoL) 評估發現，超過半數 (55.1%) 中風復發的病人自述HRQoL低落，遠高於無復發性中風病人的0.3%。⁴試驗中有9.2%病人，因嚴重中風造成構音障礙或失能，而由代理人進行生活品質調查；結果顯示，在EQ-5D的所有面向 (包括行動力、自我照顧能力、日常活動、疼痛/不適及焦慮/憂鬱) 中，此群病人均顯著較其他病人為差。⁴另一項為期五年的世代研究則發表，比起初次中風的病人，復發性中風病人在接受住院復健治療後，較不容易恢復獨立生活的功能。⁵ 對於中風倖存患者來說，回歸社區參與是主要的康復目標之一。

 在臺灣，每年與中風相關的醫療支出約為3.75億美元，⁶且不包括中風失能所造成的間接或直接非醫療成本，如生產力損失等；根據臺灣健保資料庫分析，每位病人發生一次中風後一年內須花費新台幣33,845元，足見中風可能為個人及社會所帶來的經濟負擔。中風引起的失能連帶對於經濟的影響，無疑加重中風本身的臨床負擔，更可能擴及家庭和社會。因此，及時給予適當的治療，進而減輕中風負擔至關重要。

及時給予DAPT的臨床效益

 在非心因性輕度中風或高風險TIA發生的24小時內及時給予DAPT之作法，已經在系統性回顧與綜合分析中獲得驗證；綜合分析反覆證實，aspirin併用P2Y12抑制劑，相比單獨使用aspirin，可以顯著降低中風復發和重大心血管不良事件 (major adverse cardiovascular event, MACE) 的風險達24%。^7,8 2023年發表之非劣性隨機對照臨床試驗ARAMIS指出，併用clopidogrel和aspirin於未失能的急性輕度中風病人，其功能性結果不亞於靜脈注射alteplase，進一步證實了DAPT的臨床效益；⁹除了臨床試驗，真實世界證據也觀察到相同趨勢，一項涵蓋15,430位病人的韓國回溯性研究便發現，輕中度急性缺血性中風病人使用clopidogrel-aspirin組合治療，比起單獨使用aspirin可有效減少血管事件的發生。¹⁰此外，CHANCE試驗和POINT試驗均證實，相較於aspirin單方治療，DAPT可以顯著降低失能的風險。^11,12中風失能不僅造成臨床負擔，也為經濟帶來龐大壓力，因此及時使用DAPT以避免中風復發和隨之而來的失能，已是臨床上不可或缺的措施。

 然而，綜合分析同時也發現，DAPT可能使得中重度出血風險倍增，^7,8進一步的敏感度分析觀察到，出血風險主要導因於較長的治療時間 (>21天)，或使用ticagrelor。⁸多項研究發現，DAPT最理想的使用時間可能是2至3週，在此期間，預防中風復發的益處將勝過出血風險。^13,14

遵循指引並透過跨領域合作採取及時的預防措施

 對於高風險TIA或輕度中風的處置，指引建議中最大的挑戰莫過於在發病24小時內給予DAPT，這仰賴跨領域醫療專業人員的積極配合。根據POINT試驗的次分析，即使發病後72小時內才接受DAPT治療，DAPT仍能提供降低缺血性事件的臨床效益。¹³再者，近期一項雙盲、隨機對照臨床試驗INSPIRE，針對高風險TIA或輕度缺血性中風病人，探討在症狀發作的72小時內給予DAPT或aspirin單方治療的效益。¹⁵結果顯示，症狀發作後72小時內給予DAPT能顯著降低中風復發和MACE的風險，只不過試驗同時觀察到DAPT組具有發生率低但顯著較高於對照組的中重度出血風險。另外，根據健保資料庫分析，相較於aspirin單方治療，DAPT可以省下3,841萬的健保醫療支出，這些結果進一步強化了指引對於高風險TIA或輕度中風病人在症狀發作後24-72小時內開始DAPT的建議。¹⁶

 最具影響力卻最易被忽略的行動之一是採取具成本效益的預防措施，正如世界中風組織 – Lancet神經學委員會所提出的首要目標，即優化初級預防並增加次級預防的使用率。^1,17

        2023年臺灣單一醫學中心為了提高DAPT使用率，實施了遠距會診系統，使神經科醫師能夠即時與患者會診，顯著提升醫療護理品質並減少患者轉診需求。此外，醫院還整導入臨床決策支援系統，自動計算NIHSS等臨床評分，簡化了神經科醫師在評估給予DAPT的流程。在急診科和神經內科的密切合作之下，急性中風病人的DAPT使用率自54%明顯提高至76%。此案例呼應世界中風組織 – Lancet神經學委員會對於降低全球中風疾病負擔的倡議，並成功展現出中風照護上跨領域合作的可行性及成效。¹⁸

        在急診室有疑似中風患者則啟動值班中風小組並開立急性腦中風檢查套餐，應用臨床決策支援系統自動計算NIHSS分數。對於不需施打血栓溶解劑或動脈取栓之病患，經由雲端查詢病患他院用藥，若無禁忌症則當下開立DAPT。電腦醫囑系統設有DAPT套餐，方便臨床醫師使用，在藥品備註上提示使用時機，可修改劑量與天數。

        遠距會診系統的使用有助於他院有中風病人時，有效提供決策給他院醫師把握時效，避免舟車勞頓並降低轉院時的風險。下圖為系統畫面，以台中榮總與埔里分院為例。在當下無神經科醫師值班時，分院當責醫師可利用系統與總院神經科醫師會診，若不需轉院則給予建議在當地治療即可，需要轉院者也可及時轉至總院接受治療。

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