蘇昱彰   

馬偕紀念醫院急診醫學部 急診毒物科主任、馬偕醫學系 助理教授

 困難診斷常發生在二種情況，第一是病人的主訴沒有特異性，可能的診斷太多；第二是病人的表現太少見，醫師無法從大腦記憶庫找出可以對應的診斷。針對第二種狀況，我們以邦克列酸(Bongkrekic acid)中毒的診斷過程，說明診斷技巧。

 腹痛、 噁心、及腹瀉乃急診患者常見的主訴，佔急診就醫之10-34%。如何迅速判斷與釐清可能的原因， 就須了解這些病原的致病機轉(pathogenesis) 。

案例故事: 腹瀉食慾不振 

醫生思路：二 人 或 二 人 以 上 攝 取 相 同 的 食 品 而 發 生 相 似 的不 適 症 狀 ， 自懷疑汙染的檢 體 及 患 者 糞 便 、 嘔 吐 物 、 血 液 等 人 體 , 或 者其 他 環 境 檢 體例如 空 氣、水、土 壤 等 中 檢驗出 相 同 類 型 (如 血 清 型) 的 致 病 原 因 若確認，則 稱 為 一 件 食 品 中 毒 (foodpoisoning)。

醫生思路：攝食食品造成急性中毒（如大量中毒的致病菌、毒素或化學物質的食物）。依據患者表現毒性症候群(Toxidrome) 應該是毒素導致呈現大量細胞缺氧壞死凋亡 (aptosis)導致的急性肝衰竭，後續可能多重器官衰竭。

醫生思路：若是河豚毒應於食後45分鐘或數小時內症狀立即出現; 仙人掌桿菌、金黃葡萄球菌、霍亂弧菌、 肉毒桿菌、 noroviru、 和沙門氏菌皆不會出現該案罕見之一兩天內進展到急性肝衰竭 (表一)。依據症狀與發病時間研判應為邦克列酸生物毒素中毒較為可能。

表一、常見食品中毒之比較

分析

 毒物專家可以從毒性症候群推斷邦克列酸生物毒素中毒，此毒素由唐菖蒲伯克氏菌（Burkholderiagladioli）產生，有一些食物如糯米、日本米、玉米在發酵過程中受到這種細菌汙染，讓細菌產生邦克列酸，其特性耐熱且沖洗不去，攝食數小時內可能出現腹痛及嘔吐等病徵。

       一般急診醫師可能無法像毒物專家從毒物學教科書找到對應。澳洲學者H Tang曾經就NEJM發表的26例困難診斷案例，以關𨫡字搜尋google，有15例（58%）可以得到正確診斷。我們診斷學的文章中（第五卷第一期），提過診斷要先框出問題，此案例可框為:「食物中毒引發急性肝衰竭」，依Tang所提技巧，在google學術網，用三個關鍵字（case report, acute hepaticfailure, food poisoning)搜尋，在第一頁就出現類似表現的可能診斷有: Cyclopeptidetoxin (mushrooms)、Bacillus cereus、bongkrekic acid，縮小範圍後再就病原體特性、傳染方式、潛伏期等因素，可以獲得邦克列酸中毒的可能性。