李豐佑、李冠儀   

台中慈濟醫院 急診醫學科

背景：

       急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism)與深部靜脈栓塞(Deepvein thrombosis)有類似的病理生理學關聯性，傳統上認為均屬於靜脈血栓栓塞(Venousthromboembolism)疾病的一環。急性肺栓塞是急診部門最常見的心血管急症之一，僅次於急性冠心症與腦血管意外。在歐美及澳洲的統計中每年發生率可達75-269/100,000人，其中70歲以上的老年人口發生率達700/100,000人。急性肺栓塞的臨床表現多變，從無症狀到喘(82%)、肋膜胸痛(49%)、咳嗽(20%)到暈厥(14%)等。疾病的嚴重程度和栓塞的分布範圍、心血管的緩衝能力及過往的心肺疾病史高度相關。快速有效的風險分類及依據風險類別制定治療策略是成功拯救危急病人的重要關鍵。本文主要是以急重症醫師的視角出發，聚焦分類上屬於高死亡風險(High risk)的急性肺栓塞的治療思維、治療選項及實證發展趨勢作一簡要的回顧探討。

需要了解疾病的病理生理學嗎 ?

       答案是肯定的。了解並掌握肺栓塞的病理生理學知識，是臨床上能達到快速有效診斷，以及最終成功處理肺部循環受阻造成系統血循不穩定的先決要素。當肺動脈因為栓塞出現機械性阻塞，右心室的後負荷上升，在阻塞達40-50%時肺高壓急遽上升，右心室在補償效應下心室壁張力加大，隨之心輸出量下降，另一方面肺部的氧氣交換機制破壞導致動脈血氧降低、系統性低血壓導致心臟冠狀血流灌流不足，在右心奮力掙扎搏動下氧氣需求量上升，更加重心肌缺氧甚至梗塞衰竭，陷入病情快速惡化的循環中。

圖一、右心室衰竭的病理生理學(摘錄自Janssens, U. (2024)."Intensive Care Treatment of Pulmonary Embolism: An Update Based on theRevised AWMF S2k Guideline." Hamostaseologie.)

面對急性肺栓塞的第一步：風險分類(Riskstratification)

    風險等級分類是最重要的第一步! 依據風險類別來決定適當的介入治療及後續照護動向。臨床上若病患出現低血壓(收縮壓小於90mmHg或需要升壓藥物維持90mmHg以上)、休克徵候(末梢器官功能異常如意識改變、尿量減少、血清乳酸值升高等)、致命性心律不整或心跳休止需急救復甦者，歸類在高死亡風險(High risk)，也是本文主要聚焦的族群。若血行動力學穩定，但影像檢查確認右心室功能異常，加上心臟指標(BNP或NT-proBNP、troponin I/T)均有上升，代表右心室出現代償性損害，則歸類於中度風險偏高(Intermediate-high)。其餘則歸類在中度風險偏低(Intermediate-low)或低風險(Low risk)。

圖二、 急性肺栓塞風險評估分類表(摘錄自Gupta,A., et al. (2023). "Contemporary interventional management of pulmonaryembolism." Clin Radiol 78(5): 315-322.)

高風險的急性肺栓塞，診斷工具及流程為何?   

 對於在急診疑似肺栓塞且生命徵象不穩定的病人來說，即時的床邊超音波檢查仍是首選的初步評估工具。除了協助確立診斷外，亦可幫忙排除或偵測其它可能鑑別診斷。一般而言，超音波下出現右心室張力(RVstrain)及心臟腔室內血栓或深部靜脈血栓，即可確定一個血栓栓塞事件所導致的血行動力學不穩定。反之，若未出現上述發現，則應更積極尋找其他影響血循不穩定的可能致命原因。然而，由於超音波的檢查結果高度仰賴執行者的經驗與技巧，即使掃描結果無相關證據支持肺栓塞的診斷，若臨床上仍高度懷疑，例如異常升高的d-dimer指數，則仍建議進行進一步的影像學檢查如電腦斷層肺部血管攝影(computed tomographypulmonary angiography; CTPA)。

圖三、血行動力學不穩定病人疑似肺栓塞的診斷流程圖

高風險性的急性肺栓塞的緊急處置方向為何?

 首先，這類病人須在急診復甦室或加護觀察區接受連續性生命徵象監測。中央靜脈導管置入與否需仔細衡量出血風險可能，尤其是稍後極可能使用溶栓藥物的情況下。低血氧、低血壓及右心衰竭引起休克等情況需立即穩定之。葉克膜裝置(Extracorporealmembrane oxygenation; vaECMO)在頑固性阻塞性休克或正在進行心肺復甦的病人可考慮使用，或是使用在爭取時間以便進行接續的導管溶栓或外科手術取栓。惟須保留給具備足夠經驗技術的團隊及資源的醫療機構執行之。一項統合分析研究顯示，醫療機構成立肺栓塞快速反應團隊(PulmonaryEmbolism Response Teams ; PERT)可加速診斷流程、提升治療效率、減少出血等嚴重併發症、提高存活率並節省資源耗費。總結來說，治療需基於風險分級，個別化考量及納入多專科照護團隊的共識。

高風險的急性肺栓塞病人如何處理氧氣治療及通氣?    

        由於V/Qmismatch這類病人常出現低血氧狀況。在血氧飽和度低於90%的病人給予支持性氧氣治療，以維持目標血氧飽和度在92-96%是合理的。需注意的是，若使用非侵入性正壓呼吸通氣(Noninvasive positive-pressureventilation)在打開肺泡的同時也因壓迫肺部血管，導致右心室的後負荷更加加重，進而惡化右心功能。若進展到必須執行氣管內插管，使用RSI藥物引導就必須注意避免使用會快速降低血壓的藥物。

高風險的急性肺栓塞病人如何處理體液復甦與升壓/強心藥物的使用?

        積極的體液復甦沒有幫助，甚至可能因靜脈系統體液過多導致右心過度擴張。謹慎給予小於500ml的點滴晶質溶液是合理的，若仍不穩定則給予第一線升壓/強心藥物norepinephrine(NE)。NE可以即時恢復血壓、提升腦心肝腎脾等末梢器官的血流供應。對於Vasopressin使用目前無足夠證據支持，而dobutamine則可能加重低血壓及休克狀態。最後，不建議此類病人使用任何血管擴張藥物(Vasodilators)。

高風險性的急性肺栓塞都要使用抗凝血藥物治療嗎?   

        Unfractionatedheparin (UFH)具有半衰期短、容易控制的特性，在高風險肺栓塞的病人需儘早開始使用，包括起始依據體重計算的loading dose及治療濃度的維持劑量。超過治療劑量(Supra-therapeutic doses)和出血併發症發生有顯著關聯，需謹慎監測之。至於低分子量肝素(LMWH)則需注意腎臟功能變化，尤其是休克循環不佳的病人。

如何使用系統性溶栓(Systemic thrombolysis)? 最新證據支持的做法為何?

       許多可獲得的證據已顯示，合併使用系統性溶栓藥物及UFH，和單獨使用UFH相比，可以達到較快的臨床改善速度，包括超音波下右心室結構及功能的恢復、減少死亡及栓塞復發的風險，此效益在症狀開始48小時內的治療尤其明顯。然而，溶栓藥物卻也同時增加了主要出血併發症發生的風險，包括顱內出血。特別是對於風險分級在Intermediate-high的族群，使用系統性溶栓藥物的效益與風險往往使得臨床醫師難以抉擇。因此，根據當前的證據與專家建議，在中高風險的族群可先使用UFH的抗凝血治療，並嚴密監測生理指標。若出現臨床狀況走向惡化的跡象，則可使用系統性溶栓治療進行救援(Rescuethrombolytic therapy)，或考慮執行導管溶栓或機械取栓。另一個最近發表的美國大規模多中心觀察研究則顯示，在肺栓塞接受系統栓溶治療的患者，使用減少劑量(Reduceddose)的栓溶藥物alteplace合併UFH，和全劑量(Full dose)相比，在心血管、呼吸、影像上各項參數的恢復沒有顯著差異，卻可明顯降低主要出血的風險。此研究結果提供了重要的訊息給臨床醫師未來在治療此類病人的決策上的重要參考。關於系統性栓溶治療的相關禁忌症如下圖。

圖四、系統性栓溶治療(Systemic thrombolytic therapy)的絕對及相對禁忌症

何時可以考慮血管內導管介入溶栓/取栓或外科手術取栓?

       高風險性的急性肺栓塞病人，若具使用系統性溶栓的禁忌症，或經系統性溶栓治療失敗，抑或頑固性休克、瀕臨死亡在溶栓藥物尚未發生藥效作用前，可考慮導管介入治療技術或外科手術。上述治療失敗的情況泛指在使用溶栓藥物後2-4小時，不論在臨床上、血行動力學穩定上或影像上沒有出現預期的改善狀況，可認定為治療失敗。血管內導管介入相關技術包括血管內血栓碎裂及移除術(Endovascularthrombus fragmentation and thrombectomy)及導管指引局部溶栓(Catheter-directed local thrombolysis;CDT)。目前實證上尚缺乏大型隨機對照試驗來比較導管介入治療和傳統抗凝血治療在高風險病人的效益與安全性分析。一項統合觀察性研究的分析結果指出CDT相較於其它治療措施在高及中度風險患者可以顯著降低死亡風險且未增加出血機率。作者指出若決定執行CDT治療，應比照STEMI心肌梗塞，儘早執行導管預後較佳。另一項CDT延伸技術，則加入了高頻、低能量的超音波系統(EkosonicEndovascular System)藉由裂解血栓纖維增加和溶栓藥物接觸表面積，增加溶栓效率同時也減少藥物使用劑量，進而降低出血風險。

總結：

       儘管對於急性肺栓塞的診斷及治療科技正快速進展，急重症醫師面對高風險病人的即時診斷、依據風險等級及個別利害分析，決定適當的介入治療方式，仍是臨床執業上的一大挑戰。熟悉右心衰竭的病理生理學知識並用之於複雜病人的復甦處理、掌握床邊超音波判別的重點、凝聚多專科團隊的治療共識，以及依據最新實證不斷更新的治療觀念，均是改善病人預後及提升復原後生活品質不可或缺的要素。

參考文獻： 

1.      Delmas C, Aissaoui N, Meneveau N, etal. Reperfusion therapies in pulmonary embolism-state of the art and expert opinion: A position paper from the "Unite de Soins Intensifs de Cardiologie" group of the French Society of Cardiology. Arch Cardiovasc Dis. 2020;113(11):749-759.

2.   Freund Y,Cohen-Aubart F, Bloom B. Acute Pulmonary Embolism: A Review. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2022;328(13):1336-1345.

3.      Gupta A,Thulasidasan N, Mak SM, Rawal B, Padley SPG, Karunanithy N. Contemporary interventional management of pulmonary embolism. Clin Radiol. 2023;78(5):315-322.

4.      Melamed R, TierneyDM, Xia R, et al. Safety and Efficacy of Reduced-Dose Versus Full-Dose Alteplase for Acute Pulmonary Embolism: A Multicenter Observational ComparativeEffectiveness Study. Critical caremedicine. 2024;52(5):729-742.

5.       Weinstein T, Deshwal H, Brosnahan SB. Advanced management of intermediate-high risk pulmonary embolism. Critical care. 2021;25(1):311.