黃景嵐¹、陳宣佑²、黃政杰^2,3、王宇宏²、林建宏¹、周志中^2,4、林晏任^2,4,5   

¹彰化縣消防局和美分隊、²彰化基督教醫院急診暨重症醫學部、³國立陽明交通大學生物科技系、⁴中山醫學大學醫學系、⁵國立中興大學醫學院

前言

 癲癇重積狀態(convulsive status epilepticus)，是一種常見的神經學急症，被定義為 ≥ 5分鐘的連續性癲癇或重複發作(大於2次)且尚未恢復意識。通常被視為一種緊急情況，需要及時治療以避免腦部損傷並減少死亡率和併發症。目前癲癇重積狀態的到院前一線治療是苯二氮平類藥物(benzodiazepines)，受過訓練的人員可藉由肌肉注射或靜脈注射來給予藥物（例如，midazolam orlorazepam）。

流行病學及成因

 每年的發生率範圍從每10萬人中的1.3到74例不等，發生率呈U形分佈，在一歲以下的兒童中相對較高，在60歲以上的老年人中再次上升。高達10％的成人癲癇患者和20％的兒童癲癇患者將會有一次或多次癲癇重積狀態。大多數是由於抗癲癇藥劑量不足、中樞神經系統感染，創傷或中風、代謝異常以及酒精/毒品中毒或戒斷所致。

常見原因如下:

• 急性結構性腦損傷（例如中風、頭部外傷、蛛網膜下腔出血）、感染（腦炎、腦膜炎）或腦腫瘤。在年長患者中，中風盛行率最高。

• 舊有的結構性腦損傷（先前的頭部損傷或神經外科手術、腦動靜脈血管畸形）。

• 癲癇患者未規則服用藥物。

• 戒斷症候群：停用酒精、巴比妥類藥物或苯二氮平類藥物。

• 代謝異常（例如低血糖、高血糖、肝性腦病變、尿毒症、低血鈉、低血鈣、低血鎂）或敗血症。

• 使用降低癲癇閥值的藥物，如：theophylline、某些抗生素(carbapenems、quinolone、metronidazole)、三環抗憂鬱藥、鋰鹽等等。

治療

       對於癲癇重積狀態，必須立即給予支持性治療，同時給予抗癲癇藥物。

首要目標為：

• 建立氣道並維持足夠的呼吸和循環(airway, breathing, and circulation)，建立管路並測量血糖，必要時可進行氣管插管以保護呼吸道。

• 給予藥物控制癲癇發作，防止腦部損傷。

• 鑑別並治療危及生命的癲癇重積狀態原因，例如創傷、敗血症、腦膜炎、腦炎或結構性腦損傷。

首選治療為苯二氮平類藥物，常用藥物包含地西泮(diazepam)、勞拉西泮(lorazepam)和咪達唑侖(midazolam)。在成人中，苯二氮平類藥物的選擇因給藥途徑而異。

到院前治療

• 若選擇靜脈注射，則優先考慮給予lorazepam 4 mg

• 若選擇肌肉注射，則優先考慮給予midazolam 10 mg

• 若選擇直腸灌注，則優先考慮給予diazepam 20mg或0.2mg/kg

• 若無上述藥物，在歐洲可考慮氯硝西泮(Clonazepam) 1 mg靜脈注射，但美國食品藥物管理局(FDA)目前尚未認可

• 此外，也可以考慮給予臉頰內或鼻腔內(噴霧)給予midazolam。臉頰內給予的劑量是midazolam 10 mg或0.2mg/kg；鼻腔內給予的劑量是midazolam 10 mg

• 若給予藥物後仍持續癲癇，5~10分鐘後可再給予一次藥物

後續檢驗

• 抽血檢驗：包括血糖、基本生化(含鈣、鎂)、乳酸、泌乳激素(prolactin)以及育齡女性需妊娠試驗、毒物、抗癲癇藥物濃度檢查。乳酸、泌乳激素在癲癇後會短暫升高，因此這些檢驗可幫助區別真癲癇與假性癲癇(pseudoseizure)。

• 神經影像學：對於第一次癲癇重積狀態發作的病人，頭部電腦斷層是必要的檢查，可幫助我們判斷是否有腦出血或結構性病變，如腫瘤或大片中風；頭部磁振造影(MRI)的對於腦組織結構檢查更加精確，通常用於後續的追蹤檢查。因此一旦患者癲癇發作得到控制，就可以進行神經影像學檢查。而之後是否需要進一步檢查，則須會診神經內科共同討論。

• 腰椎穿刺(Lumbar puncture)檢查：當患者懷疑中樞神經系統感染(發燒或免疫功能低下)或懷疑蛛網膜下腔出血但電腦斷層無明顯異常時，則可作腰椎穿刺檢查。

• 腦電圖(Electroencephalography, EEG，俗稱腦波）：雖然是一項很有幫助鑑別診斷的檢查，但在大多數的急診是無法及時安排的。對於癲癇重積狀態患者，其癲癇發作在臨床上停止，但精神狀態沒有明顯改善或恢復時，應盡速安排腦電圖檢查以尋找非抽搐性癲癇(Non convulsive seizures)。

結語

 癲癇重積狀態是一種可能致命且危險的狀態，我們必須立即做處置以避免後續的腦部損傷與併發症。到院前初步處置包含確保呼吸道暢通、維持足夠的血氧與血壓。藥物治療可考慮靜脈注射lorazepam、肌肉注射midazolam與直腸灌注diazepam。目前研究發現肌肉注射midazolam與靜脈注射lorazepam的效果相當，因此到院前可優先考慮給予這2種藥物來控制癲癇重積狀態。

Reference

1. Drislane FW. Convulsive status epilepticus in adults: Management. In: UpToDate, ConnorRF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed on May 5, 2024)

2. Drislane FW. Convulsive status epilepticus in adults: Classification, clinical features,and diagnosis. In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed on May5, 2024)

3. Cruickshank M, Imamura M, Booth C, et al. Pre-hospital and emergency department treatmentof convulsive status epilepticus in adults: an evidence synthesis. Health Technol Assess. 2022;26(20):1-76. doi:10.3310/RSVK2062

4. Kornegay J. Seizures and Status Epilepticus in Adults. In: Tintinalli JE, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski J, Cline DM, Thomas SH. eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9e. McGraw-Hill Education; 2020. Accessed May 05,2024. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2353&sectionid=192077268