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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第七卷第三期 臺中市政府消防局針ACS之緊急救護流程優化
林欣儒1、林芹櫻2、陳舒萍3、陳進鴻4、黃泰霖5 1臺中市政府消防局中山分隊、2臺中市政府消防局仁化分隊、3臺中市政府消防局緊急救護科、4臺中市政府消防局霧峰分隊、5童綜合醫療社團法人童綜合醫院 一、前言 心血管疾病一直是國人十大死因之二，其中心肌梗塞尤為急性且嚴重的心血管疾病，發生時會阻礙養分及氧氣的輸送，導致心肌細胞受損甚至壞死。治療心肌梗塞的主要目標是盡速恢復心血管之血液灌流。根據2019年美國心臟協會的研究結果，從病人到達醫院至心血管打通時間（Door‐to‐Balloon time，D2B）的延長與患者一年內死亡率正相關，即恢復灌流的時間越慢，患者一年內的死亡率越高，特別是當D2B時間超過90分鐘時風險顯著上升（圖1）。
圖1：引用自 2019 年 5 月 1 日https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012188美國心臟協會期刊。
心肌梗塞是到院前緊急救護四大急症之一。本文旨在探討推動救護技術員（Emergency Medical Technician，EMT）執行心電圖的方法、設立明確處置目標，以及透過現代科技提升現場即時判斷能力，進而降低患者死亡風險、縮短D2B的時間，改善患者預後的處置流程。
二、背景 近年來，隨著社會結構、生活方式和疾病模式的變遷，心肌梗塞成為一個日益嚴重且受到廣泛關注的健康議題。因此，院前救護的流程優化成為當務之急，以確保在最短的時間內提供適切且迅速的救護處置。優化院前救護的流程涉及提高EMT對心肌梗塞的辨識度、加強相應的培訓，以及確保急救過程中迅速而精準地進行必要的監測和治療。 2023年本局出勤疑似冠心症並執行心電圖救護案共1967件，即平均每日約5.4件。因應AMI患者逐年增加的趨勢，本局於109年開始配發救護車心電圖機並成立醫療指導醫師Line群組。而111年救護車心電圖機配發率達101%（表1）。
表1：本局救護車心電圖機配發率 近年來，本局也極力提高高級救護技術員(Emergency Medical Technician paramedic，EMT-P)數量，並優化缺血性胸痛處置流程，增加預立醫囑，使其能於現場給予更多高級心臟救命術，降低死亡風險。
三、方法 1. 推動到院前心電圖之操作 （1）訓練方法 教育訓練是推動院前救護執行心電圖的重要一環。成人的教育訓練是一種實務取向，若沒有感受到學習的需求，教育訓練的建立較為困難，發展亦相對遲緩。因此，可透過成人學習論開始教育訓練，該理論在於說明成人要學什麼、如何學習及為什麼學習，以促進對成人學習的了解，進而掌握學習的原理原則，提升成人學習的效率。透過適當的教育訓練方法，提高救護人員對心電圖的理解和應用能力（圖2）。
圖2：本局品管組教育訓練PPT （2）法規修正 在法規層面，救護技術員管理辦法也即將於114年1月1日起實施，新增EMT-1得施行項目第十三項：使用心電圖監視器或十二導程心電圖。確保執行心電圖的適法性，同時也能看出心電圖的重要性。
2. 優化心電圖機器 （1）選擇合適的機型 本局共計採購過5種心電圖機，從中不斷挑選連線、上傳之操作簡易且穩定之機型。近期採購之心電圖機更有AI輔助判讀功能，根據統計，心電圖AI判讀平均時間36-37秒，醫師判讀平均時間75-76秒，無AI判讀機型的線上醫師回復時間為113-115秒，顯示AI可協助縮短判讀時間。 （2）改進操作方式 購置一片式導程之心電圖貼片，方便同仁操作，且較不易出現導程位置錯誤之問題（圖3）。
圖3：一片式12導程心電圖貼片
3. 科技運用 （1）設立指導醫師LINE群組 提供即時判讀心電圖之效能，並能藉由更多患者的即時訊息判斷現場狀況，給予救護人員及時的建議與應變處置（圖4）。
圖四：線上醫療指導群組 （2）健康益友APP 本局與台灣急診醫學會、台灣緊急救護醫療指導醫師學會及健康益友股份有限公司簽訂合作備忘錄，並成立全國第1支由19位急診醫師組成的救護義消分隊，透過「健康益友遠距平台」，24小時全天候執行線上醫療指導，醫療指導醫師可透過APP視訊觀察患者狀況，並線上授權EMT-P給予急救藥物或高級救命術的執行，建構即時全方位完整的救護網（圖5）。
圖五：健康益友APP （3）預通知系統 讓預收治病人之醫院提早準備，包括急診、心臟科及手術室，藉以縮短病人心血管再灌流時間（圖6）。
圖六：本局預通知系統APP 4. 優化缺血性胸痛處置流程及預立醫囑 （1）修正處置流程 隨著實證醫學的改變，修正缺血性胸痛之流程，並加入心電圖的操作，強化同仁的臨床認知，提升救護同仁對心肌梗塞症狀的認識，使其能夠明確辨識並果斷地進行必要的操作，提高對患者的緊急反應效率。
（2）增加高級救護技術員預立醫囑 隨著高級救護技術員人數的增加，增設預立醫囑。若缺血性胸痛患者有相關症狀且無藥物禁忌症，EMT-P可於現場給予NTG（圖7）及雙抗血小板藥物（圖8），即aspirin與Ticagrelor，以提高患者預後，並降低死亡率及復發風險。雙抗血小板藥物需作用時間，若能盡早給藥，能有效減少併發症。此外，亦增加高級心臟救命術的預立醫囑，包括頻脈患者的活人電擊(同步整流)、缓脈病患給予atropine或使用經皮心律調節器，皆有助於患者穩定生命徵象。
圖7：NTG藥物 圖8：臺中市119守心藥盒雙抗血小板藥物
四、結果 1. 心電圖操作 （1）操作次數提升 以本局實際執行情況為例，近2年多執行心電圖的案件數逐年增加，111年1~6月執行332件、111年7~12月執行522件、112年1~6月執行873件、112年7~12月執行1094件、113年1~5月執行1377件，顯示了對於心電圖的應用在實際執行中得到了顯著的提升(圖9、圖10)。
圖9：臺中市政府消防局近兩年操作十二導程心電圖次數
圖10：到院後STEMI患者於院前執行心電圖比例 （2）操作時間縮短 本局透過平時訓練加強透過反覆練習，能夠熟悉心電圖器材的操作。以本局霧峰分隊實際執行情況為例，近3年執行心電圖案件的現場平均救護時間由110年的11分鐘縮短至112年的10.01分鐘，呈現下降趨勢。值得一提的是，112年統計結果與該分隊在同年度執行其他急病救護案件的平均救護時間（9.51分鐘）相比，執行心電圖的案件僅增加約30秒，顯示了於救護現場執行心電圖之操作不會有延誤就醫之疑慮。
2. 科技運用 （1）建立醫療指導醫師LINE群組 即時傳送救護現場的心電圖給醫療指導醫師，獲得即時專業判讀及精確的處置建議，指導給予NTG及雙抗血小板藥物，並提醒相關禁忌症，以提高患者預後 (圖11)。且統計111年有42件STEMI案件，醫療指導醫師線上3分鐘內回覆率達100%。
圖11：線上醫療指導
（2）遠距醫療 依據2022年歐洲心臟醫學會（ESC）會議數據顯示，急性心肌梗塞患者可能面臨多種嚴重風險，包括心臟停止（22.6%）、心搏過緩（11.6%）、心室顫動（8.2%）、心因性休克（6.8%），死亡率高達54.1%。醫療指導醫師可透過遠距醫療平台提供現場EMT-P線上醫療指導，授權或指導現場救護人員執行緊急醫療救護處置，包括同步整流(圖12)與緩脈之經皮心律調節器(圖13)，皆有經由線上醫療指導成功救治的案例。這些應對措施提供更快速、更準確的診斷技術，以及有效的介入治療，以降低心肌梗塞患者的死亡率。
（3）預通知系統 由預通知讓院方開始準備收治缺血性胸痛之病人及心導管室。根據衛生局統計112年9-12月之結果，經由119預通知予醫院收治之患者，相較於自行前往醫院之患者，能縮短再灌流時間約22分鐘，展現優越的成果。
五、案例 1.同步整流操作 （1）時間 : 113年03月18日 （2）案件經過: 本局專責91於23時33分接獲急病案件，患者女性75歲主訴20分鐘前身體不適，過去病史有高血壓、心律不整、C肝。專責91人員到場後量測生命徵象發現患者意識清楚、橈動脈摸不到、血氧100%，心電圖監測為有脈VT(圖12) ，91人員立即給予IV處置後立即請求線上醫療指導，送醫途中經由黃泰霖醫師指示於00時04分執行同步整流100 J (圖13)。 （3）結果: 執行同步整流後患者血壓由65/42mmHg 改善至130/75 mmHg，送醫途中持續監測患者生命徵象，並預通知醫院做急救準備。
圖12：心電圖顯示為有脈VT
圖13：線上醫療指導同步整流成功案例
2. 緩脈之經皮心律調節器操作 （1）時間 : 112年08月25日 （2）案件經過: 本局豐原91於19時34分接獲急病案件，患者男性75歲意識模糊，過去病史有心臟病。豐原91人員到場後患者持續冒冷汗，GCS E2V5M4、血壓82/35、血氧89%，心電圖監測為SB with VPC(圖14 ) ，91人員立即給予IV及氧氣處置後立即請求線上醫療指導，送醫途中經由高國峯醫師指示於20時12分執行經皮心律調節器 (圖15)。 （3）結果: 執行經皮心律調節器後患者意識恢復，送醫途中持續監測患者生命徵象，並預通知醫院做急救準備。
圖14：心電圖顯示為SB with VPC
圖15：線上醫療指導緩脈之經皮心律調節器成功案例
六、總結 急性心肌梗塞伴隨高風險，其中更有高達54.1%的死亡率。但依據本市某區域醫院112年之統計，心肌梗塞患者中有高達72%的比例自行前往急診室就醫，與112年9-12月本市衛生局統計心肌梗塞患者自行前往醫院之比例67%，皆趨近於7成，這可能暗示民眾對於心肌梗塞的認知及風險評估能力存在不足。
心肌梗塞的典型症狀包括胸痛或不適感，可能輻射至手臂、頸部或下巴，並伴隨冒冷汗、呼吸急促、噁心嘔吐等症狀。如果有這些症狀，建議立即撥打急救電話119，由救護車送往醫院。救護車能提供及時的急救措施，如專業人員的判斷、氧氣的給予、NTG及雙抗血小板藥物的使用、同步整流或經皮心臟節律器等高級心臟救命術得執行，及時的介入處置有助於降低死亡風險，並在運送過程中與院端密切聯繫，以確保醫院做好迎接患者的準備，縮短心血管再次灌流的時間。因此，對於可能患有心肌梗塞的人來說，選擇立即通報119並由救護車送醫是一個重要的生存機會。
七、未來展望 面對疑似急性冠心症的挑戰，我們將著眼於持續發展和優化救護量能，以確保在緊急情況下能夠提供更迅速、更有效的院前救護。未來的展望將集中於以下三大目標： 目標一：持續辦理高級救護技術員（EMT-P）訓練 現行高救術僅開放給EMT-P執行，故欲提升高救術的執行率，可透過持續的EMT-P培訓計畫，培養更多EMT-P，以提高急性冠心症患者的緊急救護能力與高救術的執行，例如給予雙抗血小板藥物、同步整流與經皮心臟節律器使用等。高救術的執行可協助急性冠心症患者穩定病況及改善預後。
目標二：逐步擴增高階生理監視器 引進更先進的高階生理監視器將成為未來急救的重要一環，高階生理監視器可提供更全面的生命徵象監測及進階高救術的執行。 更全面的生命徵象監測：包括EtCO2（潮氣末二氧化碳）監測、通氣量監測、腦創傷患者（TBI）監測、心電圖等，提供全面、精確的患者生命徵象資訊，以協助更精準的診斷和治療。 且高階生理監視器除有AED功能，亦能支援進階高救術執行，如心臟同步整流電擊與經皮心律調節器，協助EMT-P於現場穩定患者生命徵象。 目標三：加強民眾教育 期待衛生單位針對心肌梗塞之症狀及風險向民眾進行教育，讓民眾了解胸悶胸痛可能伴隨的風險，以及救護車所提供的緊急處置，能夠減少死亡風險，縮短心臟再灌流時間，進而改善癒後並降低死亡率。 透過這些努力，我們期望未來的緊急救護系統將更安全及有效，確保疑似急性冠心症患者能夠迅速獲得適當的治療，以提高患者的生存率和預後，也進一步保障社區居民的生命安全。 新聞連結: 一、7旬翁疑天冷心肌梗塞！消防員搶救僅花46分鐘 醫讚：教科書等級-聯合新聞網 二、消防隊員「教科書等級」神救援！他心肌梗塞僅花46分鐘打通血管重生-匯流新聞網 三、教科書等級！救護車上採「遠距醫療」穩心脈通報到打通血管僅46分鐘-健康2.0 |
