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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第七卷第三期 急診的風雲變色:心肌炎的詭譎多變與診斷的挑戰
蕭雅文1、黃昭硯1、2、莊承勳1 1中山醫學大學附設醫院急診醫學科 2中山醫學大學醫學系 心肌炎 心肌炎顧名思義就是心臟組織發炎，是擴張型心肌病變的常見原因。心肌炎或許不像其他心臟疾病那麼常見，但卻是隱藏在普通感冒症狀裡的殺手，平均住院死亡率2.2-2.9%，如果是Covid-19合併有心肌炎，則住院死亡率高達13.5%，是沒有Covid-19病人的六倍[1]。心肌炎在感冒、腸胃炎、流感期間因病毒入侵而產生，病程快速猛烈，症狀卻與腸胃炎類似，令人容易掉以輕心。 分類與成因 心肌炎可分為猛爆性心肌炎（Fulminant myocarditis）、急性心肌炎（Acutemyocarditis）、慢性活動性心肌炎（Chronic active myocarditis）、慢性持續性心肌炎（Chronic persistent myocarditis）。臨床上發現的主要原因是病毒感染，例如腸病毒類(enteroviruses)的克沙奇病毒(coxsackievirus)、伊科病毒(echovirus)等，或某些上呼吸道或消化道感染的病毒類，例如流感病毒、腺病毒、微小病毒等；不明原因的心肌炎，亦可能是某些免疫失調或異常所引起，例如因自體免疫引發的心肌炎。疫情間因為施打輝瑞/BNT (Pfizer/BNT) 與莫德納 (Moderna) Covid-19mRNA疫苗引發的心肌炎，可能就是透過免疫異常所導致，其中40歲以下的男性發病率最高，尤其是18-24 歲的男性（每10 萬人年53.76例）[2]；有些治療癌症的藥物、抗生素、抗癲癇藥和古柯鹼也可能引起心肌炎。 症狀 大部分可能症狀輕微或沒有症狀。除了因病毒感染引起呼吸道及腸胃道如發燒、肌肉關節痛、頭痛、腹瀉等症狀外，心臟發炎時會降低心肌的收縮能力而影響血液輸出，可能會讓人覺得有喘、疲倦、四肢冰冷、臉色蒼白，和與發燒不成比例的竇性心搏過速。在嚴重的情況下，可能會出現心臟衰竭。胸骨後或前胸痛通常是由心肌心包膜炎引起。在安靜環境下聽診時可能聽到心包摩擦音。 診斷 以臨床診斷為主，可透過理學檢查、血液檢查或是Ｘ光、心臟超音波協助診斷。雖然心電圖 (ECG) 已被廣泛作為篩檢工具，但對心肌炎的敏感度僅為 47%[3]。最常見的心電圖發現為非特異性 T 波變化,其他則可能有ST-segmentelevation、PR depression, AV block, 和寬的QRS波。嚴重時超音波可見心肌抑制和心室壁運動異常。心肌切片是標準診斷，但這種侵入性手段並不常用。在大多數臨床情況下，心肌炎的診斷已從切片轉變為心臟磁振造影（cardiovascularmagnetic resonance imaging, CMRI）[4]。 治療 心肌炎的治療主要依靠支持療法和症狀治療，首要任務是穩定患者的氣道、呼吸和循環。併發風濕熱、白喉或腦膜炎球菌血症的心肌炎需要抗生素。非類固醇抗炎藥(NSAIDs) 是心包模炎（Pericarditis）的主要治療方法之一，但在心肌炎中並不建議使用，部分原因是它們的無效性以及具有加劇心肌炎的可能性，另外NSAIDs一般應避免用於心臟衰竭，因為它們可能加重心臟衰竭；至於猛爆性心肌炎而導致的急性心臟衰竭，應給予標準心臟衰竭治療，包括利尿劑和硝酸甘油，有症狀的心搏過緩或晚期心臟傳導阻滯的患者可能需要經皮或經靜脈起搏。心律不整可能需要使用抗心律不整藥物治療。對於有顯著血流動力學不穩定的患者，可能需要使用主動脈內球囊反搏幫浦（intra-aortic balloon pump，IABP）、體外膜氧合(Extracorporeal MembraneOxygenation，ECMO) 和/或心室輔助裝置(Ventricular Assist Device, VAD)進行積極的穩定治療 [5]。 參考文獻 |
