陳奕翔¹、陳耀亮²、魏怡嘉¹、陳冠甫³  

1. 基隆長庚紀念醫院神經內科

2. 基隆長庚紀念醫院放射診斷科

3. 基隆長庚紀念醫院急診醫學科

一、前言

       自從2015年，一篇納入5項隨機試驗的統合分析表明[1]，對於前循環動脈阻塞引起的急性缺血性中風患者，動脈內取栓術(EVT)優於標準中風治療，於是開啟了大取栓時代。以下是基隆長庚紀念醫院的缺血性腦中風之動脈內取栓術的流程圖，其中簡化了許多複雜流程使醫護人員清楚明瞭。

       但隨著時間過去目前最新指引是2023台灣腦中風學會急性缺血中風動脈內血栓移除治療指引更新，其中篇章在說明三大議題1. 前循環腦中風6-24小時內血栓移除治療2.後循環腦中風之血栓移除治療3. 大面積梗塞之血栓移除治療，本文將一一介紹其原由。

二、循環腦中風6-24小時內血栓移除治療

       過去AHA指引的只有在6個小時內可以進行EVT，Meta-analysis(HERMES)納入五篇隨機對照研究(MR CLEAN,ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT, 和SWIFT-PRIME)有提到症狀發生後7小時又20分鐘後才打通血管者不太可能在90天內獨立(mRS 0-2)，所以說明及早打通還是會影響預後，但可能會有20%的急性缺血性中風無法接受積極治療，所以延長時間窗確實有它的必要性。隨著DAWN, DEFFUSE-3, MR CLEANLATE的隨機對照研究發布[2-4]，在進階的影像下例如CTP，可以選擇至最多24小時的病人進行EVT，目前2023台灣腦中風學會急性缺血中風動脈內血栓移除治療指引更新[5]有提到中風症狀發作6-24小時內且前循環大血管阻塞(MCA M1或ICA)的病人，符合DEFUSE 3或DAWN試驗的條件，在臨床醫師的判斷下，得進行動脈內血栓移除治療或符合MR CLEAN-LATE試驗的條件，使用CTA影像確定有側枝循環，可以考慮動脈內血栓移除治療，但可能增加症狀性腦出血的風險(symptomatic ICH)。所以中央健康保險署2023年11月1日放寬「急性缺血性腦中風機械取栓術」執行時間，由現行限發作8小時內使用延長至24小時。

       發生大血管阻塞的時候，病人可以分成兩種類型: 快速進展型(25%)和進展緩慢型(55%)，快速進展型每分鐘損失2700 萬個神經元而進展緩慢的患者每分鐘失去35000個神經元，其中關鍵在於側枝循環，所以利用MRI或CTP可用來估計梗塞壞死區(core)和可逆性缺血區(penumbra)，DAWN和DEFUSE-3就利用這點來篩選病人，證明只要有梗塞壞死區和可逆性缺血區不匹配就可以執行動脈內取栓，DEFUSE-3的條件設在，梗塞壞死區小於70ml和不匹配比(可逆性缺血區/梗塞壞死區)≧1.8，其中這兩個試驗還包含了不確定發病時間(unknown onset time)和醒來中風(wake-up stroke)，其中醒來中風DEFUSE-3中有50%，DAWN中有55%。一篇統合分析(AURORA)[6]納入這兩項隨機對照研究，統計上EVT有顯著意義，而且發現有需要治療的人數(NNT)為3人，但並非所有醫院都有CTP以及可以自動計算 infarct core 和 penumbra的影像分析軟體(例如RAPIDAI)，而MR CLEAN-LATE是一項隨機對照試驗，納入的時間窗是6-24小時，在502受試者中，依據側枝循環進行分類收案，其中側枝循環好的比例較高，接受EVT組的90天mRS表現較好，所以說在6-24小時時間窗的病人只要側枝循環好的就適合進行EVT，使沒有CTP以及RAPID AI的醫院也可以治療病人，因此時間窗藉由這些隨機對照研究延長至了24小時。

       EVT:endovascular treatment, AHA: American Heart Association, CTA:computed tomography angiography, CTP: computed

       tomography perfusion, NNT:number needed to treat, NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale, ICA:internal carotid

       artery, MCA: middle cerebral artery, M1: first segment of MCA,M2: second segment of MCA, mRS: modified Rankin

        scale, MRI: magnetic resonanceimaging, TICI: thrombolysis in cerebral infarction, ICH: intracranialhemorrhage

三、後循環腦中風之血栓移除治療

       過去的隨機對照研究都只有探討前循環，但有20%的中風屬於後循環，最主要的是來自基底動脈阻塞，基底動脈阻塞80%會導致嚴重後遺症，包括生活完全依賴或死亡。而且後循環中風的表現易有波動性，臨床症狀多變，可表現為頭暈、單側肢體無力、構音障礙、步態共濟失調，且NIHSS的評分設計對後循環中風的針對性不強，所以僅依據NIHSS分數可能會錯估嚴重程度。目前有四篇關於後循環中風的隨機對照研究(BASICS, BEST, ATTENTION,和BAOCHE)[7]，其中前兩個(BASICS和BEST)分析預後沒有得到顯著差異，但BASICS 試驗次族群分析表示NIHSS>10接受EVT可能有益。之後兩個試驗(ATTENTION和BAOCHE)發表的結果也很好，ATTENTION收案條件是基底動脈中風0-12小時，而BAOCHE收案條件延長至24小時，統合分析(BASICS, BEST, ATTENTION,和BAOCHE)顯著改善預後，但接受EVT的症狀性腦出血比較多，不過死亡率明顯較低。所以2023台灣腦中風學會急性缺血中風動脈內血栓移除治療指引更新有提到中風症狀發作12小時內且後循環之基底動脈阻塞，符合ATTENTION或BOCHE試驗的條件，NIHSS≧10的患者，建議進行動脈內血栓移除治療以改善90天後之功能。中風症狀發作12-24小時內且後循環之基底動脈阻塞，符合BAOCHE試驗的條件，NIHSS≧6，MRI DWI或CTA影像PC-ASPECT≧6，進行動脈內血栓移除治療是合理的。

         NIHSS:National Institute of Health Stroke Scale, mRS: modified Rankin scale, MRI:magnetic resonance imaging,

         DWI: diffusion-weighted imaging, CTA: computedtomography angiography, PC-ASPECT: posterior circulation

         Alberta stroke programearly CT score, BA: basilar artery, VA: vertebral artery, TICI: thrombolysis incerebral infarction

四、大面積梗塞之血栓移除治療

       過去AHA指引的ASPECTS≥6才適合進行EVT，小於6分的腦出血轉化率高，增加中風後併發症，延長了住院時間，並且有更高的死亡率。但RESCUE-JAPAN LIMIT是第一個大面積梗塞(infarct core)隨機對照試驗，共納入了203名患者，選擇ASPECTS 3-5之間的患者進行EVT試驗，雖然結果是腦出血的發生率較高，但31%接受EVT的患者仍然可以達到比較好的預後，沒有接受EVT的患者卻只有12.7%。後來還有SELECT-2和ANGEL-ASPECT結果證明EVT在ASPECTS 3-5的病人90天mRS大約進步1分。兩篇試驗的mRS 0-2比例也較高。所以2023台灣腦中風學會急性缺血中風動脈內血栓移除治療指引更新有提到中風症狀發作6-24小時且前循環大血管阻塞的病人，使用CT ASPECT 3-5，或灌流影像CTP/MRP分析或MRI DWI診斷有大面積梗塞(infarct core) 50-100毫升，若無腫塊效應(mass effect)，可以考慮動脈內血栓移除治療，但可能增加腦出血的風險。

ASPECT: Alberta stroke program earlyCT score, EVT: endovascular treatment, AHA: American Heart Association, CT:computed tomography,

CTA: computed tomography angiography, CTP: computedtomography perfusion, MRI: magnetic resonance imaging, DWI: diffusion-weighted

imaging, FLAIR: fluid-attenuated inversion recovery, MRP: MRI perfusion, NIHSS:National Institute of Health Stroke Scale, ICA: internal carotid

artery, MCA:middle cerebral artery, M1: first segment of MCA, M2: second segment of MCA,mRS: modified Rankin scale, MRI: magnetic

resonance imaging, TICI: thrombolysisin cerebral infarction, ICH: intracranial hemorrhage

參考文獻

1. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH,et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: ameta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet.2016;387(10029):1723-1731. doi:10.1016/S0140-6736(16)00163-X

2. Nogueira RG, Jadhav AP, HaussenDC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21. doi:10.1056/NEJMoa1706442

3. Albers GW, Marks MP, Kemp S, etal. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718. doi:10.1056/NEJMoa1713973

4. Olthuis SGH, Pirson FAV,Pinckaers FME, et al. Endovascular treatment versus no endovascular treatmentafter 6-24 h in patients with ischaemic stroke and collateral flow on CTangiography (MR CLEAN-LATE) in the Netherlands: a multicentre, open-label,blinded-endpoint, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet.2023;401(10385):1371-1380. doi:10.1016/S0140-6736(23)00575-5

5. 林浚仁、紀乃方、陳仕軒、黃虹瑜、劉虹余、郭怡敏、劉濟弘、湯頌君、陳龍、張豐基、賴彥君、崔源生、蔡力凱、連立明、李怡慧、急性缺血中風動脈內血栓移除治療指引共識小組（2023）。2023台灣腦中風學會急性缺血中風動脈內血栓移除治療指引更新。台灣中風醫誌，5(3)，151-172。https://doi.org/10.6318/FJS.202309_5(3).0001

6. Jovin TG, Nogueira RG, LansbergMG, et al. Thrombectomy for anterior circulation stroke beyond 6 h from timelast known well (AURORA): a systematic review and individual patient datameta-analysis. Lancet. 2022;399(10321):249-258. doi:10.1016/S0140-6736(21)01341-6

7. Malik A, Drumm B, D'Anna L, etal. Mechanical thrombectomy in acute basilar artery stroke: a systematic reviewand Meta-analysis of randomized controlled trials [published correction appears in BMC Neurol. 2022 Dec 20;22(1):496]. BMC Neurol. 2022;22(1):415. Published 2022 Nov 9. doi:10.1186/s12883-022-02953-2