劉中賢  

戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院

前言

       今年1月1號開始實施醫療事故預防及爭議處理法，簡稱醫預法，主要的概念除了關懷病患、衛生局調解先行，無法達成和解再進入訴訟之外，最大的改變就是--重大醫療事故強制通報。在這之前醫療事故造成的糾紛就像是每個醫療機構的傷口，各自包紮處理之後，很可能就成為各機構的秘密檔案，但這樣的類似事故極有可能在不同醫師、護理等各職類以及醫院間不斷重複發生。

台灣病人安全通報系統

       而台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safetyReporting system，TPR) 是從民國92年由衛福部委託醫策會開始規畫進行，鼓勵各醫療機構出於自願、保密、匿名、不究責原則進行通報，目的在於共同學習，期望營造正向通報文化，建立分享交流平台。每年也會有全國病人安全通報各項目的統計報告，讓主管機關可以了解掌握現況，但並未強制要求醫療機構通報或調查根本原因。

重大醫療事故強制通報

       要求重大醫療事故強制通報主管機關的做法在歐美各國已經實行多年，包括英國、澳洲、美國與加拿大等國家，在重大的醫療事故也都已經規定醫療機構要強制通報，這次醫預法修法規定通報的項目看來是參考英國NHS體系定義為可預防發生的Never Events。

    重大醫療事故而規定要強制通報的項目如下：

1. 實施手術或侵入性檢查、治療，而有下列情形之一：病人錯誤、部位錯誤、   術式錯誤、人工植入物錯置、誤遺留異物於體內。

2. 以不相容血型之血液輸血。

3. 藥品處方、調劑或給藥錯誤。

4. 醫療設備使用錯誤: 如用電不當、氧氣用盡或使用錯誤氣體、醫源性燒燙傷、使用身體約束或床欄不當造成病人傷害。

5. 其他經中央主管機關認定者。

    而重大醫療事故所定義要強制通報的傷害程度為：

A. 死亡。

B. 極重度傷害：造成病人永久性殘障或功能障礙。

C. 重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間做特別的處理，而且符合上述條件的個案還必須要醫療機構連同科部具名通報，民眾也可自行通報。

       除了規定上述重大醫療事故要強制通報之外，衛福部也公告全國民眾可以上網自行通報這幾類事件，也可通報至衛生局，醫療機構若沒有照實通報，就可能受到處罰。而醫療機構須於知悉日起七個工作日內進行事故通報，通報完成45日內需要完成根本原因的分析以及改善方案的繳交。

時事個案-民生醫院手術錯誤

       從最近高雄民生醫院手術錯誤的個案就可以發現，醫預法要求重大醫療事故要強制通報的政策已經奏效，這個案件經由醫院內部吹哨者爆料見報，但衛福部也已公告收到民生醫院的案件通報, 也因為事態嚴重，將依據《醫預法》第35條，請醫策會召集病安相關專家組成團隊至現場進行調查，了解病人安全與醫療品質並做成報告，目的在查出事件的根本原因，避免類似事件再次發生，調查結果將對外公布。但醫院進行初步調查之後，發現主刀醫師疑似竄改病歷，他在自媒體的說詞也與院方有諸多出入，凸顯出公派病安專家團隊赴院調查的重要性。

人都會犯錯

       但誠如英國NHS Never Eventspolicy and framework 2018引述英國前首席醫療官-連恩唐納森Sir Liam Donaldson所言：

「To err is human, to cover up is unforgivable, and to fail to learnis inexcusable.」

「人人都會犯錯，但刻意隱瞞是不可原諒的，不學習是不可饒恕的。」

       當犯下錯誤時，誠實為上策，應按照國家及醫院規定通報處理，切勿隱匿不報或竄改病歷，而觸犯法律。

結語

       最後，我們急診是否也應該從這個案例學習反思，像這樣侵入性胸腔引流術式造成錯誤的個案，會不會在急診也有可能發生呢? 在急診常處於忙亂的情境中，是否更容易發生病人辨識錯誤或者部位錯誤呢? 最好的防堵方式當然是正確的病人辨識步驟，以及執行侵入性處置前的Time out來進行團隊確認等。讓我們一起努力學習並分享，建立更安全的病人就醫環境。

參考文獻:

1. 醫療事故預防及爭議處理法第34-36條及施行細則

2. 英國NHS Never Events policy and framework 2018

3. 衛生福利部病人安全資訊網https://www.patientsafety.mohw.gov.tw

4. 高雄民生醫院開錯刀／嚴重醫療疏失 衛福部專案調查 聯合報／記者 鄒尚謙、林琮恩、李青縈、沈能元2024-04-12

5. Papadakis, M., Meiwandi, A., & Grzybowski, A. (2019). The WHO safer surgery checklist time out procedure revisited: Strategies to optimise compliance and safety. International Journal of Surgery, 69, 19-22.