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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第七卷第二期
刊登日期:2024/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(2) : e2024070208回上頁

呼吸喘、腰背痛 – 適當的檢查釐清並鑑別病源

陳穎玲 、林秋梅

新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科


前言:

    呼吸喘或是疼痛相關的疾患,急診常見的主訴之一,多項不同系統器官的病徵,偶而會同時出現。探究其病因,單一器官或是多器官系統的疾病,亦或與過往的病灶衍生的相關疾患。依循“病史和身體診察”與“過往病歷回顧“等診病邏輯,思考和鑑別致病的病生理機轉,配合臨床表徵與系列性檢查檢驗資訊,進一步釐清可能病源,予以適當的處理。本文討論著重,鑑別適當的影像判斷和姿勢擺位、及釐清病源的影像思辨。

 

案例討論

        個案一:年輕男性,無過往系統性疾病史或是外傷,但曾有氣胸病史。此次左上前胸痛合併呼吸微喘,病人就醫時表示“與過往氣胸的經驗相似,擔心再次氣胸,請求檢查”。在急診檢傷的評估: 意識清楚:E4M6V5,血氧濃度:96%,體溫:36.3 ℃,脈搏:76 (/min),呼吸:18 (/min),血壓:116/68 mmHg 。焦點式身體診察,無明顯呼吸音減少,亦無皮下氣腫。


請問:如何進行檢查?以進行跟病人精準溝通。焦點式超音波(POCUS)?抑或安排特殊的姿勢擺位檢查?


圖一、圖二圖文說明:左圖為胸部X光“吸氣,inspiration“時的影像。右圖為胸部X光“吐氣,expiration”“時的影像。相較於吸氣時候的影像,吐氣時的 pleural line (紅色箭頭,橘色線)較清楚。

 

        案例二長男性,高血壓和糖尿病史。於他院住院2週返家後,因左上背與胸悶痛合併輕微呼吸喘咳嗽與發燒,同時腰背疼痛,診所就醫後,告知有肺炎疑慮而轉院。在急診檢傷的評估如下:意識清楚:E4M6V5,血氧濃度:98% 體溫:38.2℃,脈搏:100左右(/min)(不規則),呼吸:22(/min),血壓:124/71mmHg 。初步胸部X光檢查,無明顯肺炎,心電圖呈現“心房顫動合併心搏過速”,主要異常的檢驗結果:血液的白血球數目17300/uL(),血紅素12.3 g/dLCRP17.08 mg/dL (異常高)AST46 U/L (稍高),解脂酶(lipase)39 U/L (正常),尿液的檢查呈現正常。臨床臆斷,因“不明熱“出現於胸腹背部症狀,然而心房顫動心律不整,是否也於本次疾患扮演危險因子的角色,在無法排除合併肺部血管栓塞的臆斷,安排進一步胸腹電腦斷層(CT)檢查。


請問:如何進行胸部與腹部電腦斷層(注射顯影劑contrast medium)檢查?以進行後續精準溝通。因爲肺部栓塞(pulmonary emboli),注射顯影劑對比後,掃描的適當時機與腹部器官病灶的適當掃瞄時機,稍有不同。 


圖三~圖六圖文說明:四個圖為胸部注射顯影劑CT橫切面影像,肺部血管呈現疑似右側肺部動脈充填缺陷(filling defect) “(紅色箭頭)。診視多張連續的影像後,並無肺部動脈充填缺陷(filling defect) (紅色箭頭),屬於部分體積假影”(partial volume artifact)

 


圖七、圖八圖文說明:左圖為腹部注射顯影劑CT橫切面影像,包含肝脾臟的切面,脾臟的上半部相較“低顯影“病灶(紅色箭頭),診斷脾臟栓塞。右圖為腹部注射顯影劑CT橫切面影像。包含肝腎的切面,肝靜脈和雙側腎臟多處影像不規則呈像(紅色箭頭)

 


圖九、圖十圖文說明:胸腹部注射顯影劑CT縱切面重組影像,切面,脾臟呈現相較“低顯影“病灶(紅色箭頭),診斷脾臟栓塞。右圖為腹部注射顯影劑CT影像。包含肝腎的切面,肝靜脈和雙側腎臟多處影像不規則呈像(紅色箭頭)

 

三、影像解析:

    案例一:病人的臨床症狀,疑似氣胸時,身體診察出現“皮下氣腫“或是聽診器聽診呼吸音降低,亦可使用超音波檢查 – “呼吸滑動的肋膜徵象(lung sliding)”。但是,對於少量空氣滲漏的氣胸檢查,開立“吸氣與吐氣”狀態下拍攝的平面影像(chest x-ray plain film),屬於相當有效益的檢查,同時向病人說明病情時,也具精準度。

        案例二:病人的臨床症狀,包括不同系統部位時,安排適當的CT檢查,是急重症醫療人員常使用的檢查選擇。注射顯影劑後CT影像,在血管的解剖部位,“充填缺陷”的判讀,臨床的意義為“動脈或是靜脈的栓塞”,需要積極處置,然而常見的“誤判”,常起因於對單一CT影像的判讀,所謂的部分體積假影避免(如圖三~圖六),建議審視連續數張的影像,再做出結論。注射顯影劑後CT影像,多處器官或是組織應該是呈現“影像明顯”的情形(如腎臟、脾臟、肝臟等),反而呈現不均質密度(heterogenous density),此時應審視“疑似病灶”周圍的“參數”(parameter),包括急性發炎狀態下呈現的器官組織的腫大與發炎反應(如fat stranding, inflammatoryreaction),另外,與以往的影像做對比,圖七至圖十的影像中,腎臟的不均值密度的影像,解讀為“慢性發炎”為主。下腔靜脈(紅色箭頭)中不均值的影像,其成因為顯影劑的流動擾動所致。

 

四、臨床和影像判讀思辨

    氣胸,可分為原發型自發性和繼發性型態。自發性氣胸較常見於年輕男性(發生率約7~18/十萬人),部分病人,反覆發生氣胸,會提供過往經驗作為參考,所以,在檢查判讀時影像時,應更精準而有效率,吸氣與吐氣狀態的胸部X光,比CT的輻射曝露少,是可以考量的選擇。

    CT對於系統性病灶,注射顯影劑的必要性,相當重要,也會影響判讀的精確性。“聚焦”可能的病灶部位選擇掃描的最佳時機,臨床上運作時,建議跟放射團隊溝通,佐以病人的臨床症狀,做出最佳選擇。病例二的病人,反覆出現多系統器官的慢性疾病,檢驗免疫相關的指標後,最後診斷為IgG4相關疾患。

 

五、影像診斷與陷阱:

    不同的X光照射擺位,不同的呼吸狀態照射,主要是根據生理病理狀況而做出判斷和選擇。胸腹部CT的安排,若只需判斷是否為異常氣體(abnormal air)相關的疾患,應可選擇不注射顯影劑,其他的狀況,多是需要佐以注射顯影劑的影像。判讀影像時,也需要多比較連續數張CT影像,與疑似病灶周圍的參數,才能做出正確的診斷和鑑別診斷,以利後續的臨床處置。

 

結論和學習重點:

1. 影像的工具選擇和擺位,應考慮臆斷病灶的病生理情況

2. 電腦斷層判讀,要避免誤判,須審視連續數張影像,與疑似病灶周圍參數。

 



參考資料:

1. Seow A., Kazernooi A. E., Cascade N. P., Pernicano G. P., Neary M.Comparison of upright inspiratory and expiratory chest radiographs for pneumothoraces. AJR, 1996;166:313-316.

2.  Mark S. Parker, Melissa L.Rosase-de-Christenson, Gerald F. Abbott. Teaching Atlas of Chest Imaging FirstEdition.

3.  Https://radiopaedia.org/articles/computed-tomography-of-the-chest

4.  Https://emedicine.medscape.com/article/360796-overview?form=fpf

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