陳穎玲 、林秋梅

新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

一、前言：

    呼吸喘或是疼痛相關的疾患，急診常見的主訴之一，多項不同系統器官的病徵，偶而會同時出現。探究其病因，單一器官或是多器官系統的疾病，亦或與過往的病灶衍生的相關疾患。依循“病史和身體診察”與“過往病歷回顧“等診病邏輯，思考和鑑別致病的病生理機轉，配合臨床表徵與系列性檢查檢驗資訊，進一步釐清可能病源，予以適當的處理。本文討論著重，鑑別適當的影像判斷和姿勢擺位、及釐清病源的影像思辨。

二、案例討論：

        個案一：年輕男性，無過往系統性疾病史或是外傷，但曾有氣胸病史。此次左上前胸痛合併呼吸微喘，病人就醫時表示“與過往氣胸的經驗相似，擔心再次氣胸，請求檢查”。在急診檢傷的評估如下: 意識清楚：E4M6V5，血氧濃度：96%，體溫：36.3 ℃，脈搏：76 (次/min)，呼吸：18 (次/min)，血壓：116/68 mmHg 。焦點式身體診察，無明顯呼吸音減少，亦無皮下氣腫。

請問：如何進行檢查？以進行跟病人精準溝通。焦點式超音波(POCUS)?抑或安排特殊的姿勢擺位檢查？

圖一、圖二圖文說明：左圖為胸部X光“吸氣，inspiration“時的影像。右圖為胸部X光“吐氣，expiration”“時的影像。相較於吸氣時候的影像，吐氣時的 pleural line (紅色箭頭，橘色線)較清楚。

        案例二：年長男性，高血壓和糖尿病史。於他院住院2週返家後，因左上背與胸悶痛合併輕微呼吸喘咳嗽與發燒，同時腰背疼痛，診所就醫後，告知有肺炎疑慮而轉院。在急診檢傷的評估如下:意識清楚：E4M6V5，血氧濃度：98%， 體溫：38.2℃，脈搏：100左右(次/min)（不規則），呼吸：22(次/min)，血壓：124/71mmHg 。初步胸部X光檢查，無明顯肺炎，心電圖呈現“心房顫動合併心搏過速”，主要異常的檢驗結果：血液的白血球數目17300/uL(高)，血紅素12.3 g/dL，CRP17.08 mg/dL (異常高)，AST46 U/L (稍高)，解脂酶(lipase)39 U/L (正常)，尿液的檢查呈現正常。臨床臆斷，因“不明熱“出現於胸腹背部症狀，然而心房顫動心律不整，是否也於本次疾患扮演危險因子的角色，在無法排除合併肺部血管栓塞的臆斷，安排進一步胸腹電腦斷層(CT)檢查。

請問：如何進行胸部與腹部電腦斷層（注射顯影劑contrast medium）檢查？以進行後續精準溝通。因爲肺部栓塞(pulmonary emboli)，注射顯影劑對比後，掃描的適當時機與腹部器官病灶的適當掃瞄時機，稍有不同。 

圖三~圖六圖文說明：四個圖為胸部注射顯影劑CT橫切面影像，肺部血管呈現”疑似右側肺部動脈充填缺陷(filling defect) “(紅色箭頭)。診視多張連續的影像後，並無肺部動脈充填缺陷(filling defect) (紅色箭頭)，屬於”部分體積假影”(partial volume artifact)。

圖七、圖八圖文說明：左圖為腹部注射顯影劑CT橫切面影像，包含肝脾臟的切面，脾臟的上半部相較“低顯影“病灶(紅色箭頭)，診斷脾臟栓塞。右圖為腹部注射顯影劑CT橫切面影像。包含肝腎的切面，肝靜脈和雙側腎臟多處影像不規則呈像(紅色箭頭)。

圖九、圖十圖文說明：胸腹部注射顯影劑CT縱切面重組影像，切面，脾臟呈現相較“低顯影“病灶(紅色箭頭)，診斷脾臟栓塞。右圖為腹部注射顯影劑CT影像。包含肝腎的切面，肝靜脈和雙側腎臟多處影像不規則呈像(紅色箭頭)。

三、影像解析:

    案例一：病人的臨床症狀，疑似氣胸時，身體診察出現“皮下氣腫“或是聽診器聽診呼吸音降低，亦可使用超音波檢查 – “呼吸滑動的肋膜徵象(lung sliding)”。但是，對於少量空氣滲漏的氣胸檢查，開立“吸氣與吐氣”狀態下拍攝的平面影像(chest x-ray plain film)，屬於相當有效益的檢查，同時向病人說明病情時，也具精準度。

        案例二：病人的臨床症狀，包括不同系統部位時，安排適當的CT檢查，是急重症醫療人員常使用的檢查選擇。注射顯影劑後CT影像，在血管的解剖部位，“充填缺陷”的判讀，臨床的意義為“動脈或是靜脈的栓塞”，需要積極處置，然而常見的“誤判”，常起因於對單一CT影像的判讀，所謂的”部分體積假影”避免（如圖三～圖六），建議審視連續數張的影像，再做出結論。注射顯影劑後CT影像，多處器官或是組織應該是呈現“影像明顯”的情形（如腎臟、脾臟、肝臟等），反而呈現不均質密度(heterogenous density)，此時應審視“疑似病灶”周圍的“參數”(parameter)，包括急性發炎狀態下呈現的器官組織的腫大與發炎反應（如fat stranding, inflammatoryreaction），另外，與以往的影像做對比，圖七至圖十的影像中，腎臟的不均值密度的影像，解讀為“慢性發炎”為主。下腔靜脈（紅色箭頭）中不均值的影像，其成因為顯影劑的流動擾動所致。

四、臨床和影像判讀思辨：

    氣胸，可分為原發型自發性和繼發性型態。自發性氣胸較常見於年輕男性（發生率約7~18/十萬人），部分病人，反覆發生氣胸，會提供過往經驗作為參考，所以，在檢查判讀時影像時，應更精準而有效率，吸氣與吐氣狀態的胸部X光，比CT的輻射曝露少，是可以考量的選擇。

    CT對於系統性病灶，注射顯影劑的必要性，相當重要，也會影響判讀的精確性。“聚焦”可能的病灶部位選擇掃描的最佳時機，臨床上運作時，建議跟放射團隊溝通，佐以病人的臨床症狀，做出最佳選擇。病例二的病人，反覆出現多系統器官的慢性疾病，檢驗免疫相關的指標後，最後診斷為IgG4相關疾患。

五、影像診斷與陷阱：

    不同的X光照射擺位，不同的呼吸狀態照射，主要是根據生理病理狀況而做出判斷和選擇。胸腹部CT的安排，若只需判斷是否為異常氣體(abnormal air)相關的疾患，應可選擇不注射顯影劑，其他的狀況，多是需要佐以注射顯影劑的影像。判讀影像時，也需要多比較連續數張CT影像，與疑似病灶周圍的參數，才能做出正確的診斷和鑑別診斷，以利後續的臨床處置。

結論和學習重點:

1. 影像的工具選擇和擺位，應考慮臆斷病灶的病生理情況。

2. 電腦斷層判讀，要避免誤判，須審視連續數張影像，與疑似病灶周圍參數。

參考資料：

1. Seow A., Kazernooi A. E., Cascade N. P., Pernicano G. P., Neary M.Comparison of upright inspiratory and expiratory chest radiographs for pneumothoraces. AJR, 1996;166:313-316.

2.  Mark S. Parker, Melissa L.Rosase-de-Christenson, Gerald F. Abbott. Teaching Atlas of Chest Imaging FirstEdition.

3.  Https://radiopaedia.org/articles/computed-tomography-of-the-chest

4.  Https://emedicine.medscape.com/article/360796-overview?form=fpf