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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第七卷第二期
刊登日期:2024/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(2) : e2024070206回上頁

十八年後又是一條好漢?

李宗祐、黃英傑 

嘉義基督教醫院急診部


       75歲男,清晨騎腳踏車運動。原本期待的是柳暗花明又一村,回眸嫣然傾城國,不料迎來的卻是突發性胸痛。經EMT們緊急送至急診,入門心電圖(08:30)如下:

 

 

       學弟搶著說:這個簡單,胸前多導極可見到對稱、高聳的T,合併ST段沉降,就是學長您之前在急診醫學通訊提過、鼎鼎大名的de winter T。配合病人症狀,就等同STEMI (STEMI equivalent)。學長聽了點點頭、滿意與嘉許的眼神自然流露。急診團隊立馬啟動STEMI處置,並急會心臟科值班醫師。

 

       各種治療與必要的檢查正如火如荼地進行,心臟科醫師也很快趕到急診。第二張心電圖(8:39)如下:

 


       跟第一張心電圖比較,可以見到胸前各導極T波不再那麼跋扈、ST段沉降的幅度也緩和許多,更重要的是病人症狀已大幅改善、額頭的冷汗也乾了。當然身經百戰的您知道,這是再灌流(reperfusion)的表現,代表發病的冠動脈血管由完全堵塞,變成有一點點血流通過。然而,後續及時的檢修,是不可或缺的。

 

       醫師群團隊合作地向病人及憂心重重的夫人說明病況,並建議緊急心導管檢查與治療。然而病人此時症狀好多了,或許覺得醫師們危言聳聽,一再表示自己今天有重要的約會不可爽約、……子曰:人而無信,不知其可。即便發生如醫師所說的不測,我求仁得仁、十八年後又是一條好漢……。還好醫師們沒有放棄、車輪戰式地動之以情、曉之以義,加上夫人的苦口婆心,最終各退一步,先住院收場。當與加護病房交完班,準備上病房時,突然病人大叫一聲、昏死過去,監視器上顯示:

 

 

       是心室顫動(Ventricularfibrillation; VF) ! 立即去顫電擊200焦耳、……,一輪急救後病人恢復自主循環(ROSC: Recovery of spontaneous circulation)。第三張心電圖(08:54)如下:

 

 

       這心電圖可肯定是前側壁導極ST波段上升、伴隨下壁導極鏡像式的ST波段沉降,標準STEMI心電圖。鬼門關前走一遭,或許神明已經給他開示,病人不再拒絕心導管檢查與治療。心導管過程中,病人多次VF,還好電擊去顫後均成功救回。病人冠動脈左前降(left anteriordescending; LAD)支中段與第一對角(first diagonal;D1)支近端阻塞均成功打通,並置放支架。術後因第四級(Killip Class IV)心臟衰竭,給予主動脈氣球幫浦(intra-aortic balloon pump; IABP)支持。病人持續進步,四天後拔除氣管內管,六天後自己步行出院。急診驗血cTn I數值為0.005 ng/mL,住院期間峰值達到30 ng/mL

  

Take Home Message:

        急性心肌梗塞是動態的急病,隨著病灶血管內血塊凝集、溶解的角力,臨床表現與心電圖常會變來變去。看到de-winter T,就視同STEMI,即使症狀與心電圖改善,死神仍徘徊在病人身邊,隨時可能將他()帶走,務必小心謹慎處理。

 

 


推薦閱讀 

1. 李宗祐、黃英傑. 山雨欲來- deWinter症候群. TwnEmerg Med Bull. 2019;2(2):e2019020210. Available at: https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/117

2. Cadogan M, Buttner R. De Winter T wave. Life in theFASTLANE. Jun 22, 2023. Available at: https://litfl.com/de-winter-t-wave/

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