台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第七卷第二期暫時性腦缺血發作(Transient ischemic attack, TIA) 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第七卷第二期刊登日期：2024/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(2) : e2024070202回上頁暫時性腦缺血發作(Transient ischemic attack, TIA) 葉穎澤玉里榮民醫院急診科案例一位65歲男性，過去病史皆無，至某偏鄉地區醫院就診，主訴今天曾有突然講話不順的狀態30分鐘。檢傷血壓130/80mmHg，當班急診醫師檢診時講話非常流利，也無神經學異常，抽血檢驗並無發現血糖及電解質異常，心電圖為normal sinus rhythm，不打顯影劑的電腦斷層也無發現顱內血或是大片中風之跡象，當下診斷為暫時性腦缺血發作(Transient ischemic attack, TIA)。由於當天病房與留觀區皆已滿床，最後開立Aspirin讓病人於兩天後的神經內科門診回診。無奈在隔天早上睡醒後發現左側偏癱由救護車送回急診，後續診斷大片右側MCA中風，由神經內科收治住院。前言 TIA是指腦部因缺血所造成的突發、局部性的暫時性(<24小時)神經功能喪失。如何讓這樣的病人能夠在適當的場域與時間內進行完整評估與藥物給予，來預防後續的大中風，對急診醫師來說是非常挑戰的，也是本篇要討論的議題。 TIA的定義自從2009年以後已經由傳統的時間基準定義(Time-based definition)：突發、局部性的暫時性(<24小時)神經功能喪失，轉為組織基準定義(Tissue-based definition) 也就是暫時性的腦部、脊髓、視網膜缺血且排除梗塞(infraction)[1]。這樣的改變主要是因為過往以Time baseddefinition診斷出的TIA，有不小的比例在MRI顯示有梗塞的跡象，而Tissue-based definition更能夠準確地反映出腦部缺血的程度，也加速影像檢查與治療的給予。 TIA的診斷由於大部分TIA的病人來診的時候都沒有明顯的症狀，因此診斷主要是靠病史詢問再配合抽血檢驗與腦部斷層去排除掉其他的鑑別診斷。典型的TIA症狀通常是突發性、暫時、局部神經學異常，且可以找到相對應的單一腦血管支配區域去解釋此症狀，常見的表現有暫時性的單眼失明(Amaurosis fugax)、失語(Aphasia)、構音困難(Dysarthria)、偏盲(Hemianopia)、單側無力或麻木(Hemiparesis and/or hemisensory loss)。而TIA最常見的鑑別診斷包括: 癲癇、偏頭痛預兆(Migraine Aura)、昏厥(Syncope)，其他比較少見的鑑別診斷則有低血糖、腦腫瘤、硬腦膜下出血、腦病變(Encephalopathy)、壓迫性脊隨病變、神經根壓迫、甚至是心因性病因等。再中風(Recurrent stroke)的風險 TIA算是一種神經急症，跟冠心症的不穩定心絞痛(ubstable angina)的狀態雷同，因為以Tissue -based definition 診斷的TIA在事件發生後的幾天內有很高的機會產生中風，研究顯示TIA後續產生的中風有一半的病例都是在發生TIA後的兩天之內。其他TIA後容易再中風的危險因子還包含大血管病變[2]，與腦部MRI顯示有梗塞。因此TIA診斷之後，就會利用風險模型與進階的影像檢查分為High risk TIA與Low risk TIA。對於High risk TIA，就會更傾向於住院處置與更積極的藥物治療。高風險TIA ABCD²score是過去用來做TIA風險分類最常用的模型，它採用五個臨床指標，如總分大於等於6分者則被分類為High risk TIA，小於等於3分者為Low risk TIA[4]。但這幾年的研究發現ABCD²score對於發現真正High risk TIA的敏感度非常差，而所分類出的low risk TIA特異性也只有普通而已，2016 ACEP就表示不能單以ABCD²score為低風險就讓病人回家治療。在考量TIA病患要不要住院時，除了ABCD²score≥4分，還需要看MRI上是否有梗塞跡象、顱內外的血管是否有>50％以上的狹窄、近一個月是否有多次TIA、是否有新發現的心房震顫、血壓與血糖是否穩定。因此TIA的病人影像檢查除了不打顯影劑的腦部斷層，還要有腦部MRI/MRA，或是腦部CTA才能有完整的評估。 TIA的治療 TIA的治療主要在於給予適當的藥物降低再中風的機率，或是進行腦血管手術處理嚴重的大血管阻塞。對於竇性心律的病患，如果ABCD²score<4分則給予單線抗血小板藥物，如Aspirin或Clopidogrel; 反之ABCD²score≥4分，根據CHANCE試驗與POINT試驗需給予雙線抗血小板藥物Aspirin和Clopidogrel; 甚至ABCD²score≥6分同時合併單側大血管者，根據THALES試驗也可以考慮使用Aspirin和Ticagrelor。而心房震顫的病患，則建議使用口服抗凝血劑如Warfarin或是direct oral anticoagulant (DOAC)，不過開始使用的時間點最好在做完MRI後與專家討論後再給予。回到一開始的案例這位病患來診有典型TIA的表現，且無其他可疑的鑑別診斷，ABCD²score=3分被當作low risk TIA給予單線Aspirin治療回門診。但應該考量ABCD²score的限制，在無MRI的院所下，至少應該完成腦部CTA以排除大血管病變，並且在急診留觀12小時並安排隔天回診，或許是一個比較好的選擇。 Reference 1. Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E, Hatsukami TS, Higashida RT, Johnston SC, Kidwell CS, Lutsep HL, Miller E, Sacco RL; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke. 2009 Jun;40(6):2276-93. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.192218. Epub 2009 May 7. PMID: 19423857. 2. Mi D, Wang P, Yang B, Pu Y, Yang Z, Liu L: Correlation of hyperglycemia with mortality after acute ischemic stroke. Ther Adv Neurol Disord 11: 1756285617731686, 2018 3. Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J, Albers GW, Bornstein NM, Canhão P, Caplan LR, Donnan GA, Ferro JM, Hennerici MG, Molina C, Rothwell PM, Sissani L, Školoudík D, Steg PG, Touboul PJ, Uchiyama S, Vicaut É, Wong LK; TIAregistry.org Investigators. One-Year Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack or Minor Stroke. N Engl J Med. 2016 Apr 21;374(16):1533-42. doi: 10.1056/NEJMoa1412981. PMID: 27096581. 4. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60150-0. PMID: 17258668. 5. Amin HP, Madsen TE, Bravata DM, Wira CR, Johnston SC, Ashcraft S, Burrus TM, Panagos PD, Wintermark M, Esenwa C; American Heart Association Emergency Neurovascular Care Committee of the Stroke Council and Council on Peripheral Vascular Disease. Diagnosis, Workup, Risk Reduction of Transient Ischemic Attack in the Emergency Department Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2023 Mar;54(3):e109-e121. doi: 10.1161/STR.0000000000000418. Epub 2023 Jan 19. PMID: 36655570. 回上頁

第七卷第二期
刊登日期：2024/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(2) : e2024070202回上頁

暫時性腦缺血發作(Transient ischemic attack, TIA)

葉穎澤

玉里榮民醫院急診科

案例

一位65歲男性，過去病史皆無，至某偏鄉地區醫院就診，主訴今天曾有突然講話不順的狀態30分鐘。檢傷血壓130/80mmHg，當班急診醫師檢診時講話非常流利，也無神經學異常，抽血檢驗並無發現血糖及電解質異常，心電圖為normal sinus rhythm，不打顯影劑的電腦斷層也無發現顱內血或是大片中風之跡象，當下診斷為暫時性腦缺血發作(Transient ischemic attack, TIA)。由於當天病房與留觀區皆已滿床，最後開立Aspirin讓病人於兩天後的神經內科門診回診。無奈在隔天早上睡醒後發現左側偏癱由救護車送回急診，後續診斷大片右側MCA中風，由神經內科收治住院。

前言

TIA是指腦部因缺血所造成的突發、局部性的暫時性(<24小時)神經功能喪失。如何讓這樣的病人能夠在適當的場域與時間內進行完整評估與藥物給予，來預防後續的大中風，對急診醫師來說是非常挑戰的，也是本篇要討論的議題。

TIA的定義

自從2009年以後已經由傳統的時間基準定義(Time-based definition)：突發、局部性的暫時性(<24小時)神經功能喪失，轉為組織基準定義(Tissue-based definition) 也就是暫時性的腦部、脊髓、視網膜缺血且排除梗塞(infraction)[1]。這樣的改變主要是因為過往以Time baseddefinition診斷出的TIA，有不小的比例在MRI顯示有梗塞的跡象，而Tissue-based definition更能夠準確地反映出腦部缺血的程度，也加速影像檢查與治療的給予。

TIA的診斷

由於大部分TIA的病人來診的時候都沒有明顯的症狀，因此診斷主要是靠病史詢問再配合抽血檢驗與腦部斷層去排除掉其他的鑑別診斷。典型的TIA症狀通常是突發性、暫時、局部神經學異常，且可以找到相對應的單一腦血管支配區域去解釋此症狀，常見的表現有暫時性的單眼失明(Amaurosis fugax)、失語(Aphasia)、構音困難(Dysarthria)、偏盲(Hemianopia)、單側無力或麻木(Hemiparesis and/or hemisensory loss)。而TIA最常見的鑑別診斷包括: 癲癇、偏頭痛預兆(Migraine Aura)、昏厥(Syncope)，其他比較少見的鑑別診斷則有低血糖、腦腫瘤、硬腦膜下出血、腦病變(Encephalopathy)、壓迫性脊隨病變、神經根壓迫、甚至是心因性病因等。

再中風(Recurrent stroke)的風險

TIA算是一種神經急症，跟冠心症的不穩定心絞痛(ubstable angina)的狀態雷同，因為以Tissue -based definition 診斷的TIA在事件發生後的幾天內有很高的機會產生中風，研究顯示TIA後續產生的中風有一半的病例都是在發生TIA後的兩天之內。其他TIA後容易再中風的危險因子還包含大血管病變[2]，與腦部MRI顯示有梗塞。因此TIA診斷之後，就會利用風險模型與進階的影像檢查分為High risk TIA與Low risk TIA。對於High risk TIA，就會更傾向於住院處置與更積極的藥物治療。

高風險TIA

ABCD²score是過去用來做TIA風險分類最常用的模型，它採用五個臨床指標，如總分大於等於6分者則被分類為High risk TIA，小於等於3分者為Low risk TIA[4]。但這幾年的研究發現ABCD²score對於發現真正High risk TIA的敏感度非常差，而所分類出的low risk TIA特異性也只有普通而已，2016 ACEP就表示不能單以ABCD²score為低風險就讓病人回家治療。在考量TIA病患要不要住院時，除了ABCD²score≥4分，還需要看MRI上是否有梗塞跡象、顱內外的血管是否有>50％以上的狹窄、近一個月是否有多次TIA、是否有新發現的心房震顫、血壓與血糖是否穩定。因此TIA的病人影像檢查除了不打顯影劑的腦部斷層，還要有腦部MRI/MRA，或是腦部CTA才能有完整的評估。

TIA的治療

TIA的治療主要在於給予適當的藥物降低再中風的機率，或是進行腦血管手術處理嚴重的大血管阻塞。對於竇性心律的病患，如果ABCD²score<4分則給予單線抗血小板藥物，如Aspirin或Clopidogrel; 反之ABCD²score≥4分，根據CHANCE試驗與POINT試驗需給予雙線抗血小板藥物Aspirin和Clopidogrel; 甚至ABCD²score≥6分同時合併單側大血管者，根據THALES試驗也可以考慮使用Aspirin和Ticagrelor。而心房震顫的病患，則建議使用口服抗凝血劑如Warfarin或是direct oral anticoagulant (DOAC)，不過開始使用的時間點最好在做完MRI後與專家討論後再給予。

回到一開始的案例

這位病患來診有典型TIA的表現，且無其他可疑的鑑別診斷，ABCD²score=3分被當作low risk TIA給予單線Aspirin治療回門診。但應該考量ABCD²score的限制，在無MRI的院所下，至少應該完成腦部CTA以排除大血管病變，並且在急診留觀12小時並安排隔天回診，或許是一個比較好的選擇。

Reference

1. Easton JD, Saver JL, Albers GW, Alberts MJ, Chaturvedi S, Feldmann E, Hatsukami TS, Higashida RT, Johnston SC, Kidwell CS, Lutsep HL, Miller E, Sacco RL; American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. The American Academy of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists. Stroke. 2009 Jun;40(6):2276-93. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.192218. Epub 2009 May 7. PMID: 19423857.

2. Mi D, Wang P, Yang B, Pu Y, Yang Z, Liu L: Correlation of hyperglycemia with mortality after acute ischemic stroke. Ther Adv Neurol Disord 11: 1756285617731686, 2018

3. Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J, Albers GW, Bornstein NM, Canhão P, Caplan LR, Donnan GA, Ferro JM, Hennerici MG, Molina C, Rothwell PM, Sissani L, Školoudík D, Steg PG, Touboul PJ, Uchiyama S, Vicaut É, Wong LK; TIAregistry.org Investigators. One-Year Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack or Minor Stroke. N Engl J Med. 2016 Apr 21;374(16):1533-42. doi: 10.1056/NEJMoa1412981. PMID: 27096581.

4. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60150-0. PMID: 17258668.

5. Amin HP, Madsen TE, Bravata DM, Wira CR, Johnston SC, Ashcraft S, Burrus TM, Panagos PD, Wintermark M, Esenwa C; American Heart Association Emergency Neurovascular Care Committee of the Stroke Council and Council on Peripheral Vascular Disease. Diagnosis, Workup, Risk Reduction of Transient Ischemic Attack in the Emergency Department Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2023 Mar;54(3):e109-e121. doi: 10.1161/STR.0000000000000418. Epub 2023 Jan 19. PMID: 36655570.