台灣急診醫學會

第七卷第二期
刊登日期：2024/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(2) : e2024070201回上頁

腦炎及腦膜炎—多變又致命

林語立¹ 魏怡嘉² 陳冠甫³

基隆長庚紀念醫院神經內科^1,2、基隆長庚紀念醫院急診醫學部³

病例分享1

68歲女性，被女兒帶至急診主訴行為及記憶異常。一個月前，病人會重複問問題，有時突然陷入眼神呆滯情況約半分鐘。四天前，病患會突然沒有反應，並出現右手抽動且同時頭往右看的情況。病人意識狀況逐漸變得遲鈍，開始答非所問，因此被帶至醫院。

此病人有典型邊緣系統腦炎的認知及精神症狀、癲癇發作以及特定的手和頭頸動作，稱作facio-brachial dystonic seizure，MRI發現海馬迴在T2 FLAIR訊號增加，為LGI-1 limbic encephalitis特徵。

病例分享2

75歲女性無過去病史，近兩個月來漸漸步態不穩，變得須拿拐杖才能走路。兩周前，講話開始模糊不清。神經學檢查發現明顯共濟失調(ataxia)。腦部MRI無異常結果，但卻發現源自腹膜的漿細胞癌(serous carcinoma)。

經腦炎的檢驗組套發現anti-Yo抗體，這會造成小腦炎，形成動作、講話不協調症狀。而抗體則是來自癌細胞自行生成，稱為副腫瘤症候群(paraneoplastic syndrome)。

病例分享3

67歲女性無過去病史，因發高燒到39度及意識改變兩天來到急診。一開始被當作泌尿道感染給抗生素(ceftriaxone)治療。住院2天後由於意識狀況並未改善，神內建議腰椎穿刺及腦部核磁共振。雖然腦脊隨液生化檢驗為正常值，但有泡疹病毒DNA檢出，核磁共振發現兩邊顳葉內側、左側島葉有高訊號，為典型泡疹病毒腦炎影像。再後續幾天出現癲癇症狀也使用抗癲癇藥(levetiracetam、zonisamide)治療並獲得控制。除了使用抗生素治療其他部位感染，也用acyclovir治療病毒腦炎，但留有後遺症如認知功能受損，評斷為中度失智。

臨床症狀

腦部發炎可再分為腦膜炎(meningitis)或腦實質發炎(encephalitis)，而腦膜發炎所造成一系列症狀又併稱meningismus。前者常見表現依次為頭痛 (87%)、頸部僵硬 (83%)、發燒 (77%) 和意識改變 (69%)，約95%病人會有以上兩種症狀。後者則多變，如前述的邊緣系統腦炎(limbic encephalitis)有異常精神行為或認知功能障礙。其他症狀包含如癲癇、動作障礙、睡眠疾病、自律神經失調等。

腦膜炎(meningitis)症狀	腦炎(encephalitis)症狀
高燒、劇烈頭痛、嘔吐、意識改變	發燒、頭痛、嘔吐、意識改變
頸部僵硬(nuchal rigidity)	癲癇
畏光	局部神經學症狀(無力、失語症)
	認知行為、精神症狀＊
	動作障礙如顫抖(tremor)、肌躍(myoclonus)＊

* 可能為自體免疫腦炎或其他原因

致病原因簡單分兩大類：感染及非感染性。急性感染如細菌、病毒，兩者差異在細菌較常造成腦膜炎、腦膿瘍；而病毒較多為腦炎，如HSV常有邊緣系統腦炎、癲癇。慢性感染如真菌、結核菌則較易有水腦併發症。其他非感染因素則來自風濕免疫疾病、腫瘤或副腫瘤症候群、副感染症、自體免疫腦炎。

腦炎/腦膜炎致病原因及治療
	分類	致病原因	注意事項	治療
感染性	細菌	● 肺炎鏈球菌(S. pneumoniae) ● 腦膜炎雙球菌(N. meningitidis) ● 流感噬血桿菌(H. pneumoniae) ● 肺炎克雷伯氏菌(K. pneumoniae) ● 神經性梅毒(Neurosyphilis)	● KP -> DM，HIV等免疫不良者應注意全身性感染 ● 梅毒可造成血管發炎形成中風等局部神經症狀	Ceftriaxone + vancomycin，依族群經驗性抗生素會不同
	病毒	● 單純泡疹病毒(HSV) ● 帶狀皰疹病毒(VZV) ● 巨細胞病毒(CMV) ● 日本腦炎病毒 (Japanese encephalitis virus)	日本腦炎；第三類法定傳染病	Acyclovir、ganciclovir (CMV)
	真菌	隱球菌(Cryptococcus)	水腦併發症	Amphotericin B + flucytosine
	結核菌	結核桿菌 (M. tuberculosis)	基底腦池滲出液；水腦併發症	Anti-TB drugs
	庫賈氏症	普利昂蛋白(prion)	第四類法定傳染病	症狀治療
非感染性	副感染症	瀰漫性腦脊髓炎(ADEM)	疫苗接種後及病毒感染後	類固醇、血漿置換、IVIg
	腫瘤或副腫瘤	● 腦瘤或其他癌症腦轉移 ● 抗NMDA 受體腦炎等副腫瘤症	NMDA與畸胎瘤有關；肺小細胞瘤最易產生副腫瘤症	● 癌症治療 ● 類固醇、血漿置換、IVIg
	風濕免疫	● 紅斑性狼瘡(SLE) ● 類風濕性關節炎(RA)	血管發炎造成局部或全身症狀	類固醇、免疫抑制劑、IVIg
	自體免疫腦炎	Anti-NMDA、AMPA、GABA、Hu、Yo、Ri、Tr、Ma、CV2…	可能無原因；必需癌症檢查	類固醇、血漿置換、IVIg

診斷

頸部僵硬為僅次頭痛最常見的症狀，主要影響伸張肌群(extensor muscles)，所以在疾病早期可見頸部前屈(neck flexion)困難。理學檢查最常見兩種檢測，克尼格徵(Kernig sign)是讓病人大腿、膝蓋彎曲，然後進行腿部被動伸展，若有腦膜發炎會引起疼痛。另外頸部前屈導致髖和膝自發性屈曲時，則為布里金斯基徵象(Brudzinski sign)。這些檢查敏感度不高約兩到三成，倒是特異度達到八成五到九成。

脊髓液檢查對診斷腦炎是不可或缺的，進行腰椎穿刺前，具有高腦壓症、視乳突水腫、局部神經學症狀之病人，應先進行腦部影像，避免做完腰椎穿刺反而造成腦疝的副作用。基本檢查項目如血球、糖、蛋白質等，革蘭氏染色及病菌培養可診斷約七至八成致病原，現今更有PCR技術分析病原體基因，除大幅提升診斷率，還可篩檢常見數十種病原。

脊隨液的表現
	正常	病毒	細菌	結核菌	黴菌
腦壓	10-20cm	正常/略為上升	非常高	高	高
顏色	澄清透明	透明但不清澈	混濁	混濁偏黃	混濁
白細胞	<5	5-1000	100–50000	25–500	0–1000
細胞分型	Lymphocyte	Lymphocyte	Neutrophil	Lymphocyte	Lymphocyte
CSF/血漿糖比值	60%	正常	<30%	<30%	正常/偏低
蛋白質	<45mg/dL	50-100	>100	100-500	20-50

CSF PCR

大腸桿菌

(Escherichia coli)

流感嗜血桿菌

(Haemophilus influenzae)

李斯特菌

(Listeria monocytogenes)

腦膜炎雙球菌

(Neisseria meningitidis)

無乳鏈球菌

(Streptococcus agalactiae)

肺炎鏈球菌

(Streptococcus pneumoniae)

巨細胞病毒

(Cytomegalovirus)

腸病毒

(Enterovirus)

單純泡疹病毒

(Herpes Simplex virus 1 & 2)

人類皰疹病毒

(Human herpesvirus 6)

人類副腸孤病毒

(Human parechovirus)

帶狀皰疹病毒

(Varicella zoster virus)

新型隱球菌

(Cryptococcus neoformans)

格特隱球菌

(Cryptococcus gattii)

針對其他非感染原因，除前述風濕免疫及腫瘤外，可檢驗血清蛋白/免疫球蛋白之電泳分析(protein electrophoresis)，亦或是使用免疫螢光或免疫墨點法來判讀有無免疫腦炎的特殊IgG抗體。

核磁共振檢查也可呈現特定腦炎模式，如泡疹病毒好侵犯顳葉(temporal lobe)，及日本腦炎侵犯間腦(thalamus)。非感染性腦炎也有部分種類特別影響海馬迴或是大腦皮質等。

治療

腦炎治療原則為儘早用抗生素，尤其細菌感染，需快速地辨別可能致病菌給與經驗性藥物。另須注意，對於細菌性腦炎應先給予類固醇(dexamethasone)後再給抗生素，壓制因殺死細菌過程中產生的過度免疫反應。病毒腦炎治療藥物沒有很多選擇，多優先使用acyclovir。

另外感染性腦炎也會造成腦水腫及高腦壓症狀，適當使用降腦壓藥物、類固醇減少水腫；若是導水管阻塞形成水腦也可做引流手術控制腦壓。

細菌性腦膜炎經驗性抗生素
正常	Vancomycin + ceftriaxone
長者或有慢性疾病	Vancomycin + ceftriaxone ± ampicillin
鼻竇炎、中耳炎	Vancomycin + ceftriaxone + metronidazole
免疫抑制患者	Vancomycin + ceftriaxone or meropenem
腦部手術後	Vancomycin + meropenem or vancomycin + ceftazidime
腦膿瘍	Vancomycin + ceftriaxone + metronidazole

非感染因素，急性期第一線治療常使用高劑量類固醇(methylprednisolone)或考慮靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)。若類固醇反應不佳，可嘗試血漿置換，更甚者使用免疫抑制劑。至於患有癌症族群，最終目標仍是治癒因腫瘤造成的副腫瘤症候群。

預後

腦膜炎和腦炎為致死率極高的疾病，尤其細菌感染，在高度發展地區仍有兩成以上死亡率，此外可造成腦水腫、水腦、血管炎、血管瘤等併發症。既使倖存也會因腦傷後造成認知功能受損。積極發現以及儘快治療是最重要的。

參考文獻

1. Case-Based Neurology, by Anuradha Singh, 1^st edition

2. Merritt's Neurology, 14^th edition

3. Bradley's Neurology in Clinical Practice, 8^th edition

4. Solomon T, Hart IJ, Beeching NJ. Viral encephalitis: a clinician's guide. Pract Neurol. 2007 Oct;7(5):288-305

5. DeJong's The Neurologic Examination 8^thEdition