邱宇晟¹、吳妍萱¹、高翊豪¹、徐展鵬²、鍾睿元¹ 

1國泰綜合醫院 急診醫學部

2新竹國泰綜合醫院 急診醫學科

前言

        繁忙的急診室裡，小邱醫師正同時處理著一名急性心肌梗塞和一名急性腦中風的病人。此時，一位護理師氣急敗壞地跑來向小邱醫師說：「邱醫師，不好啦~那個掛四級發燒的年輕男性家屬正在發飆，說他的寶貝兒子這樣燒下去會有生命危險！再不積極處理，他就要找立委和衛生局官員來〝處理〞我們！」小邱一邊飛快地開著兩位重症病人的醫囑，一邊冷冷地回：「有甚麼好急的，不就是年輕人發燒?會比我現在處理的兩位重症病人嚴重嗎?」

        發燒是急診常見的主訴之一，然而在這看似平常的主訴當中，其實暗藏著許多致命陷阱。以下將分享三個生死一瞬間的發燒個案，期冀藉由這些個案，喚起對於類似病例的警覺。

【病人一：高燒合併胸悶的年輕男性】

         一位37歲男性，無任何過去病史，主訴高燒至攝氏39度一天，伴隨全身肌肉痠痛、胸悶、以及上呼吸道症狀，故前來急診就醫。病人無腹痛、腹瀉以及泌尿道症狀。急診檢傷生命徵象為血壓118/76mmHg，心跳 89下/分，呼吸18次/分，體溫38.9°C。實驗室檢查發現WBC=8,090/μL，CRP=4.3mg/dL，TroponinT=740ng/L，CPK=314U/L，CKMB=25.5ng/mL，其餘檢查皆為正常。COVID-19以及流感病毒檢驗皆為陰性。心臟超音波無任何異常。

   由於病人Troponin T數值異常升高，且合併有發燒及胸悶症狀，因此懷疑病人可能為心肌炎或心肌梗塞。經會診心臟科醫師後，建議給予雙抗血小板藥物治療並將病人轉入加護病房後續觀察。然而，轉入加護病房10小時後，病人突然出現意識改變，監視器顯示為心室纖維性顫動(Ventricularfibrillation, VF)。經過一次去顫電擊200J後，病人恢復自發性呼吸及脈搏(ROSC)。豈知五分鐘後，病人再次發生心室纖維性顫動(VF)，再次進行去顫電擊200J後ROSC。考慮到反覆性VF的情況，懷疑可能為猛爆性心肌炎，因此立即為病人進行體外機械式循環(ECMO)並執行緊急心導管。心導管檢查未發現明顯血管病灶，病人於是接受免疫球蛋白治療(Intravenousimmunoglobulin, IVIG)。心臟核磁共振檢查顯示於T1及T2加權成像均為高訊號，符合心肌炎診斷。病人於病情相對穩定後接受置放體內去顫器，並於32天後順利出院。

【病人二：高燒且有頭部外傷病史的年輕女性】

        一位25歲女性，過去病史為五年前因外傷導致硬腦膜下出血及顱底骨折，並接受內頸動脈海綿狀竇廔管栓塞術治療。此次來急診主訴為發燒至攝氏39度、頭痛、肌肉痠痛一天。幾天前出現呼吸道症狀，去過診所並服用一些感冒藥物。急診檢傷生命徵象為血壓117/74 mmHg，心跳129下/分，呼吸18次/分，體溫39.5°C，血氧濃度98%，GCS E4M6V5。實驗室檢驗顯示WBC=5,580/μL，seg=80.6%，CRP=2.8mg/dL，其餘檢查皆正常。COVID-19和流感檢驗均為陰性。症狀緩解後給予治療藥物並出院，預約門診追蹤。

        八小時後，病人再度回到急診，家屬表示病人出現意識改變且難以喚醒。檢傷生命徵象為血壓112/79 mmHg，心跳95下/分，呼吸19次/分，體溫37.5°C，GCS E2M4V1。實驗室檢查顯示WBC=13,350/μL，Band=10.5%，Seg=70.9%，Procalcitonin=38.05 ng/mL。腦部電腦斷層無出血跡象，由於意識改變且伴隨高燒，高度懷疑為腦膜炎，因此經與家屬溝通同意後，執行腰椎穿刺檢查。腦脊髓液檢驗結果為Cell count=245/μL，Neutrophil=93%，Glucose=2mg/dL，Protein=426mg/dL，核酸檢測為無乳鏈球菌(StreptococcusAgalactiae)陽性。給予抗生素治療後以細菌性腦膜炎收治住院後續治療。

【病人三：術後發燒不退的中年男性】

   一位43歲男性，病史為患有異位性皮膚炎並正服用Azathioprine(AZA)。此次來急診主訴為發燒，病人訴兩天前有開過痔瘡手術，急診檢傷生命徵象為血壓106/73 mmHg，心跳140下/分，呼吸18次/分，體溫38.2°C。理學檢查顯示傷口周圍紅腫，但無明顯化膿情形，實驗室檢查為WBC=28,170/μL，seg=81.9%，CRP=22.1mg/dL，其餘生化數值及胸部X光皆為正常。骨盆腔電腦斷層顯示直腸以及後腹膜腔區域有脂肪浸潤(fatstranding)的情況。

   由於臨床症狀高度懷疑可能進展成佛尼爾氏症（FournierGangrene），於是立即會診外科醫師進行緊急手術且收入加護病房觀察。術後，病人入住加護病房，並繼續接受抗生素Meropenem及升壓劑治療。然而，術後10小時後，病人進展至敗血性休克，經過積極治療後仍宣告不治。

【急診醫師需注意的關鍵重點】

《病人一：高燒合併胸悶的年輕男性》

        病人為一名年輕健康男性，主訴為感冒症狀並伴隨胸悶，最終診斷為猛爆性心肌炎(Fulminant myocarditis)。急性心肌炎往往發生在健康、年輕的男性，其症狀範圍從輕微上呼吸道感染、胸悶至嚴重心律不整、心臟衰竭，甚至可能導致猝死[1]。病原菌通常為病毒感染或自體免疫疾病所致 [2]。然而，心肌炎的臨床表現千變萬化，其診斷需要仔細的病史詢問，包括感染症狀、自體免疫疾病以及全身性發炎反應等，同時還需倚賴臨床症狀、心電圖、抽血檢查、心臟超音波等多方面的檢查協助確診[3]

        急性心肌炎若進展為猛爆性心肌炎，引發急性心臟衰竭並伴隨休克，通常需要使用強心劑(Inotropic agents)。然而，需要注意的是，強心劑在心臟功能衰竭時可能進一步惡化心律不整。因此，如果發生心因性休克並伴隨致命性心律不整，通常需要借助ECMO進行輔助治療 [4]。值得一提的是，大部分猛爆性心肌炎是自限性的，且有很高的治癒機率。因此，ECMO通常不會使用超過一週。少數病人可以成功完成心臟移植手術(hearttransplantation) [5]。

        身為急診醫師，在診斷感冒症狀的年輕病人且合併胸痛的情況時，需要特別注意是否可能為心肌炎，以及其進展為猛爆性心肌炎的可能性。這類患者隨時可能發生致命性心律不整及猝死，因此應盡早使用強心劑，並考慮ECMO的應用。此外，也可以考慮使用輔助性藥物，例如給予免疫球蛋白（IVIG）[6]。

《病人二：高燒且有頭部外傷病史的年輕女性》

        病人二為一名年輕女性病人在八小時內由單純的發燒頭痛，進展至意識改，最後確診為細菌性腦膜炎。事實上，創傷後腦膜炎本身就是一種高致死率的疾病，早在1960年已有文獻指出腦脊髓液滲漏和顱底骨折與創傷後腦膜炎有關[7]。由於腦膜炎最常見的致病機轉是來自鼻咽部的細菌，並通過血液感染，然而創傷後腦膜炎的患者還存在第二個傳染途徑，即由顱底骨折引起的硬腦膜破裂或腦脊髓液滲漏，使細菌直接進入腦室引發腦膜炎[8]

        創傷後腦膜炎最常見的致病菌為肺炎鏈球菌(S.pneumoniae)、奈瑟氏菌屬(Neisseria spp.)以及金黃色葡萄球菌(Staphylococcusspp.)，因此在治療上通常建議使用Vancomycin加上抗綠膿桿菌β-內醯胺抗生素。​​本案例中感染的Streptococcus agalactiae較為少見，通常出現於孕婦、新生兒、糖尿病或其他共病的老人病患[9]，然而，健康年輕人感染腦膜炎的案例雖然較為少見，一旦發生，其致死率可高達50%以上[10]。

        腦膜炎初期不易診斷，急診遇到以下病史時應格外小心，例如頭部外傷病史、頭部外傷且有合併CSF leakage、腦膜炎病史等，並且出現發燒、頭痛等症狀，應高度懷疑為創傷後腦膜炎。值得注意的是，不僅剛發生頭部外傷的病人容易發生腦膜炎，在頭部外傷發生後30年仍有報告指出發生腦膜炎的個案。及時給予適當的廣效型抗生素加以治療，減少腦膜炎的致死率。

《病人三：術後發燒不退的中年男性》

        病人三為一位有在服用AZA的中年男性，在痔瘡切除術後第三天因持續發燒及肛門周圍腫痛來到急診，最後因敗血性休克於加護病房死亡。

       大部分的肛門直腸手術具有高度的安全性，且手術後併發症的發生率相對較低。一般常見的術後併發症包括急性尿滯留、出血、糞便阻塞及肛門直腸感染 [10]。在一篇追蹤969例接受肛門直腸手術的病人的文獻中，僅有4例出現術後感染的併發症 [11]。

       儘管如此，術後產生壞死性筋膜炎及骨盆腔敗血症十分罕見[12,13]，然而一旦發生，通常都很嚴重且有致命的風險，即便在健康且免疫功能正常的人也有可能會發生。感染的位置可局限於肛門直腸周圍，或延伸至骨盆腔和後腹膜區域[14]。病人往往會有持續且劇烈的肛門周圍及會陰部疼痛、解尿困難、發燒等症狀。治療的方式則是積極的輸液並給予廣效型的抗生素。若臨床上高度懷疑會陰部的壞死性筋膜炎(Fournier's gangrene)，需要盡早會診外科醫師進行緊急手術探查以確立診斷並進行清創。電腦斷層可以輔助診斷，但不應拖延手術的時間。 

        這個案例告訴我們，儘管發生率很低，肛門直腸手術仍有併發嚴重感染的可能性，若臨床上懷疑壞死性筋膜炎要積極的會診外科醫師做進一步的處理。

【總結】

        針對以上敘述的三個生死一瞬間的發燒病人，我們需特別注意以下三點：首先，『特殊症狀』，包括胸悶以及心臟衰竭相關症狀(個案一)；其次，『特殊病史』，尤其是手術後或頭部外傷的病人(個案二、個案三)；最後，『免疫功能低下』的病人(個案三)。這些都是致命性發燒的危險因子，應當特別注意。

Reference

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2. Ammirati E, Cipriani M, Moro C, et al Clinicalpresentation and outcome in a contemporary cohort of patients with acute myocarditis: multicenter Lombardy registry. Circulation. 2018;138:1088–1099.

3. Montero S, Abrams D, Ammirati E, Huang F, Donker DW, HekimianG, García-García C, Bayes-Genis A, Combes A, Schmidt M. Fulminant myocarditisin adults: a narrative review. J Geriatr Cardiol. 2022 Feb 28;19(2):137-151.

4. Shah M, Patnaik S, Patel B, et al Trends in mechanical circulatory support use and hospital mortality among patients with acute myocardial infarction and non-infarction related cardiogenic shock in the United States. Clin Res Cardiol. 2018;107:287–303.

5. Ting M, Wang CH,Tsao CI, et al. Heart Transplantation Under Mechanical Circulatory Support for Acute Fulminant Myocarditis With Cardiogenic Shock: 10 Years' Experience of a Single Center. Transplant Proc. 2016;48(3):951-955.

6.  Cooper LT Jr, Hare JM, Tazelaar HD, et al Usefulness of immunosuppression for giant cell myocarditis.

7.  Appelbaum E. MENINGITIS FOLLOWING TRAUMA TO THE HEAD AND FACE.JAMA. 1960;173(16):1818–1822.

8.  Shubhabrata Das, Tanmoy Pal; Post-Traumatic Meningitis: Case-Based Review of Literature from Internists’ Perspective. Case Rep Acute Med 2 September 2021; 4 (2): 41–49.

9.  Al-Bayati A, Douedi S, Alsaoudi G, Mosseri M, Albustani S,Upadhyaya V, Gornish N, Elsawaf M. Meningitis from invasive Streptococcus agalactiaein a healthy young adult. IDCases. 2020 Jul 7;21:e00907.

10. Abdelradi A, Murphy A, Ahasic AM. Invasive Streptococcus Agalactiae Causing Meningitis, Ventriculitis, and Endocarditis in aNon-Pregnant Adult. Cureus. 2020 Nov 10;12(11):e11412.

11. Lohsiriwat V.Anorectal emergencies. World J Gastroenterol. 2016 Jul 14;22(26):5867-78.

12. Hyman NH, CataldoPA, Trevisani GT, Burns BH, Shackford SR. Tracking outcomes of anorectalsurgery: the need for a disease-specific quality assessment tool. Dis ColonRectum. 2008 Aug;51(8):1221-4; discussion 1224.

13. Faucheron JL,Voirin D, Abba J. Rectal perforation with life-threatening peritonitisfollowing stapled haemorrhoidopexy. Br J Surg. 2012 Jun;99(6):746-53.

14. Bleday R, PenaJP, Rothenberger DA, Goldberg SM, Buls JG. Symptomatic hemorrhoids: currentincidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum. 1992May;35(5):477-81.