陳泰源,蔡旼珊,張維典 

前言

壞死性軟組織感染(Necrotizing Soft Tissue Infection,簡稱NSTI), 過去臨床診斷常被稱之為壞死性筋膜炎(Necrotizingfasciitis, NF), 其實是包含肌炎、筋膜炎及蜂窩性組織炎壞死性表現之總稱。由於病程進展快速的特性，往往容易被延遲診斷及延誤治療。

案例分享

一名過去患有糖尿病及卵巢癌之71歲女性,主訴一天內腹瀉5次,合併伴隨頭暈疲倦症狀。下午至急診時生命徵象:(血壓: 53/35 mmHg, 脈搏: 85bpm, 呼吸次數: 20次/分鐘, 體溫: 35度), 理學檢查發現右大腿內側有一約5公分之水泡及右小腿略微泛紅:

當晚轉至加護病房治療時, 發現小腿泛紅及大腿內側水泡快速進展並且開始發紺,懷疑為壞死性筋膜炎,旋即會診整形外科醫師, 緊急手術清創治療:

縱使給予廣效性抗生素及升壓劑治療,病人仍因難治性休克於兩個月後過世。

盛行率與風險因子

相較於蜂窩性組織炎之盛行率約200人/十萬人年次, 壞死性軟組織感染之盛行率為0.3到15人/十萬人年次。平均死亡率大於70%,預後與時間內開刀手術介入相關。風險因子包括糖尿病、重大外傷、手術、皮膚或黏膜有細微傷口裂隙(如經過擦傷、撕裂傷、蚊蟲叮咬或是泡疹病毒感染後水泡破裂) 、褥瘡、痔瘡、肛裂、經大腸直腸外科、泌尿、婦產科處置等，較常見於免疫力低下之患者，鈍挫傷或非穿刺傷之傷口亦可能造成。

分類

        壞死性軟組織感染主要可分做兩型,第一型為多微生物型(polymicrobial), 包含嗜氧菌及厭氧菌之感染, 多半見於年紀大或有潛在疾病之患者,常見之菌種組合為一種厭氧菌(常見如Bacteroides, Clostridium, or Peptostreptococcus) 合併腸桿菌(Escherichiacoli, Enterobacter,Klebsiella, Proteus)及另一或多種兼性厭氧鏈球菌。第一型壞死性軟組織感染常與組織內產氣相關, 常與氣性壞疽難分辨。

第二型為單微生物型(monomicrobial),常見菌種包括Group A β-hemolytic streptococcus(GAS), Staphylococcus Aureus, 或是其他 β-hemolytic streptococci。第二型壞死性筋膜炎可發生於任何年紀族群之病人, 無潛在疾病之年輕個體亦可發生感染。

其餘可能之致病原包含Aeromonashydrophila(淡水感染),Vibriovulnificus(海水感染)及Clostridialspecies,這些致病原相關感染被歸類於第三型。

        不同部位之壞死性筋膜炎有不同名稱,如下表:

臨床特徵

        壞死性軟組織感染常伴隨無明確邊緣性之皮膚紅斑(72%)、組織水腫(75%)、疼痛或壓痛(72-79%),其中痛的呈現多以越來越痛(CresendoPain)或是不成比例之疼痛表現,多數病人在最初24小時內出現如疲倦、肌痛、腹瀉、食慾降低等非特定症狀。進一步的理學表現包括大水疱(Bullae, 25.6%)、皮膚壞死(24.1%)、皮下爆裂聲(Crepitus, 20.3%)。發燒(體溫>37.5°C)僅占所有病人表現症狀之40%, 出現低血壓及敗血性休克則是晚期表徵,與預後死亡率高度相關。

實驗室數據

        LRINEC (Laboratory Risk Indicator forNecrotizing Fasciitis) score可作為實驗室數據診斷之工具 (陽性預測值: 92.0%, 陰性預測值: 96.0%), 依照WBC, CRP,Glucose, Hemoglobin, Creatinine, Sodium各項目分數計算, 若LRINEC score ≥6, 可高度懷疑壞死性筋膜炎。

影像診斷

        電腦斷層可作為快速輔助診斷壞死性筋膜炎之工具, 影像上常見之發現有組織內產氣,通常為梭菌感染或是第一型多微生物感染,出現產氣多半代表壞死性組織感染,需考慮立即手術介入。其他影像發現包含積液、組織顯影下異質性或無顯影、筋膜下發炎反應。核磁共振相較電腦斷層而言較無法有效偵測且有敏感度過高之問題, 較不適合做為影像診斷之工具。

治療策略

1. 外科手術：

壞死性筋膜炎患者應盡早接受外科手術介入, 重要性有三:評估感染範圍、盡早截肢或清創避免系統性毒性、及取樣做格蘭式染色及培養。當壞死性組織感染發生靠近脖子等重要構造,應盡早評估手術以避免呼吸道阻塞。手術後應在24小時內再次檢視傷口,評估是否有需要再手術,清創直到無壞死性組織為止。即早手術介入時間與預後相關。

2. 抗生素治療建議：

抗生素治療選用須依據其病史、感染部位及後續相關格蘭氏染色、細菌培養及敏感性測試結果而有所不同, 根據Infectious Diseases Society of America (IDSA) guidelines,建議經驗性抗生素治療應有Vancomycin或Linezolid, 加上下列任一組合:Piperacillin-Tazobactam/Carbapenem/Ceftriaxone+ Metronidazole。針對Group A Streptococci (GAS)，建議使用10到14天之Clindamycin + Penicillin組合，Clindamycin針對GAS毒性因子(如Dnase, SLO, SpeB, Hyaluronic acid等)有良好抑制效果。Aeromonas hydrophila建議使用Doxycycline+(Ciprofloxacin或 ceftriaxone), Vibrio vulnificus 則使用Doxycycline+(ceftriaxone或cefotaxime)。

總結

1. 壞死性軟組織感染為臨床診斷, 多數臨床表現為皮膚紅斑及疼痛為主，病人有可能以無發燒表現,也可能為非特定症狀,如噁心、嘔吐、腹瀉等，少數病人可能出現水疱或是無皮膚表徵，臨床上應頻繁檢視病人疼痛程度及紅斑範圍,提高對於壞死性軟組織感染診斷之警覺。

2. 電腦斷層及核磁共振可做壞死性軟組織感染之輔助診斷工具,但檢查排程不應影響外科手術介入評估。

3. 若臨床上有懷疑壞死性軟組織感染,應盡早外科手術介入並盡速投予經驗性抗生素治療。

參考文獻：

1. Stevens DL,Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2253-2265.

2. Wong CH, KhinLW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator forNecrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitisfrom other soft tissue infections. Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1535-41.

3. Nawijn, F.,Smeeing, D.P.J., Houwert, R.M. et al. Time is of the essence when treating necrotizing soft tissue infections: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg 15, 4 (2020).

4. Dennis L.Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers, E. Patchen Dellinger, Ellie J. C.Goldstein, Sherwood L. Gorbach, Jan V. Hirschmann, Sheldon L. Kaplan, Jose G.Montoya, James C. Wade, Practice Guidelines for the Diagnosis and Management ofSkin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Societyof America, Clinical Infectious Diseases, Volume 59, Issue 2, 15 July 2014, Pagese10–e52

5. GohT, Goh LG, Ang CH, Wong CH. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. Br JSurg. 2014 Jan;101(1):e119-25.