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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第六期 Optimizing Stroke Treatment Pathway for Improved Patient Care: Experience from Changhua 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第六期刊登日期：2023/12/29 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(6) : e2023060618回上頁 Optimizing Stroke Treatment Pathway for Improved Patient Care: Experience from Changhua 李宗翰¹ 、陳彥中² ¹彰化基督教醫院急診暨重症醫學部 ²彰化基督教醫院神經醫學部前言雙重抗血小板藥物（dual antiplatelet therapy, DAPT）對於輕微缺血性中風與高風險暫時性腦缺血發作（transient ischemic attack, TIA）病患的預防效益，已在多項臨床試驗獲得證實。CHANCE 和 POINT 研究顯示在急性輕微缺血性中風或高風險TIA發作後 12-24 小時內給予 clopidogrel + aspirin 治療 21-90 天，可顯著降低中風復發風險^1,2，且 21 天的 DAPT 治療期並未增加出血風險¹。THALES 研究也證實 ticagrelor + aspirin 治療 30 天可減少中風復發與死亡，但會增加嚴重出血風險³。後續POINT分析指出，在中風發作後 72 小時內給予 clopidogrel + aspirin 治療，均可發揮臨床效益⁴。綜合臨床實證，台灣腦中風學會於 2022 年的指引建議，非心因性高風險TIA（ABCD2≥4）或輕微急性缺血性中風（NIHSS ≤ 3）發作 24 小時內，建議 clopidogrel + aspirin 治療可至 21 天⁵。台灣腦中風學會及台灣急診醫學會的共識聲明也指出，對於未接受靜脈血栓溶解治療的急性非心因性輕微缺血性中風或高風險 TIA 病人，在中風發作後的 24 小時內啟用 DAPT，持續治療 21天後轉為單一抗血小板藥物治療至 90 天，可有效降低缺血性中風的再復發風險⁶。儘管 DAPT 的效益明確，當面對急性缺血性中風或 TIA 病患時，急診科醫師需於短時間內會診神經內科醫師並開立相關治療處方，執行上有一定難度。有感於 DAPT 對於預防缺血性中風復發的重要性，彰化基督教醫院（彰基）自 2021 年起採取一系列措施，透過神經內科與急診科的合作，以不斷重複的教育訓練、即時會診和改善醫囑系統多管齊下，提升 DAPT 的使用率。彰基致力於改善中風流程與提升 DAPT 使用率教育訓練 2021 年美國中風相關指引⁷和 2022 年台灣腦中風學會的急性缺血性中風指引⁵對於 DAPT 的適用對象與用法都有明確建議，其重要性可見一斑。彰基神經內科從 2021 年開始舉辦多次會議，不僅於科內會議聚焦討論 DAPT 相關指引建議及其臨床角色，更建立起與急診科醫師的溝通橋樑。此外，透過多次教育訓練與線上課程，將 DAPT 的觀念佈達於全院醫護人員，幫助更加了解 DAPT 的重要性。會診系統 2016 年彰基向衛福部申請發展遠距會診系統（Telestroke System），神經內科醫師可透過遠端螢幕觀察個案的影像進行評估，並可直接詢問病患，進而提高在地醫療，減少轉診的需求，促進 DAPT 的使用。此外，院內導入之臨床決策支援系統，將神經內科所需之臨床評估表單整合於系統中（圖一）。系統可自動計算臨床分數（如 NIHSS）並提醒醫師評估禁忌症，自實施以來大幅降低人為疏失與醫師壓力，神經內科醫師在評估給予 DAPT 的流程也因而簡化，幫助急診醫師能及時給予病患適當的治療。醫囑系統急診醫師需要在極短時間內執行多項重要臨床處置，簡捷易用的醫囑系統在分秒必爭的情況下成為急診室不可或缺的強大工具。彰基院內使用之醫囑系統簡化了許多複雜的流程，急診醫師僅需在 ICD 診斷碼欄位輸入 /cva 或 /tia，系統便會自動顯示相關的檢查項目與藥物選項（含自費藥物）（圖二）。這不僅提供醫師及時的臨床指引、減少選擇藥物的繁瑣搜尋，帶來之便利性無可比擬外，同時也大幅地提升了急診處理的效率，並確保病患能夠接受最適切的檢查和治療。對於需要但未處方 DAPT 的病例，彰基中風中心的團隊將於第一時間主動聯繫主治醫師，保障患者在關鍵時刻能夠獲得最佳的醫療照顧。成果彰基每年收治的急性中風病人約有 2600 例，其中三成為 NHISS < 4。統計分析彰基總院的 DAPT 治療成效，在採取上述措施之前的 DAPT 使用率為 54%，介入後至 2023 年 3 月，使用率提高至 76%。在推行遠距會診之前，並無急診醫師直接處方 DAPT，而透過遠距會診的推行，目前各分院的急診醫師對於適用個案給予 DAPT 治療的比例已有明顯提升（圖三）。結語以醫院層級來說，透過醫囑系統簡化與中風中心的設立來改善現有機制，是現階段促進 DAPT 治療缺血性中風與 TIA 的可行方向。由於 DAPT 在 72 小時內開始啟用即可發揮效益，因此建議症狀很輕微的病人於出院後提早回診。儘管每家醫院有其人力、設備等各種限制，基於醫者仁心、視病如親，以及實證和指引都表明 DAPT 對於病患的好處，彰基神經內科與急診科大力推行各項改善舉措、共同合作做正確的事，可望創造醫療新文化。參考文獻 1. Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11-19. 2. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018;379(3):215-225. 3. Johnston SC,Amarenco P, Denison H, et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in AcuteIschemic Stroke or TIA. N Engl J Med. 2020;383(3):207-217. 4. Johnston SC, Elm JJ,Easton JD, et al. Time Course for Benefit and Risk of Clopidogrel and Aspirin After Acute Transient Ischemic Attack and Minor Ischemic Stroke. Circulation. 2019;140(8):658-664. 5. 湯頌君, 鍾芷萍, 陳柏霖, etal. 2022台灣腦中風學會非心因性急性缺血中風的抗血小板藥物治療更新指引. 台灣中風醫誌. 2022;4(2):53-60. 6. Chen PL, Chen YJ,Chung CP, et al. Dual Antiplatelet Therapy in the Management of Acute Minor Ischemic Stroke and High-Risk Transient Ischemic Attack: An Expert Consensus Statement From Taiwan Stroke Society and Taiwan Society of Emergency Medicine. J Acute Med. 2022;12(3):85-95. 7. Kleindorfer DO,Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364-e467. 回上頁

第六卷第六期
刊登日期：2023/12/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(6) : e2023060618回上頁

Optimizing Stroke Treatment Pathway for Improved Patient Care: Experience from Changhua

李宗翰¹ 、陳彥中²

¹彰化基督教醫院急診暨重症醫學部

²彰化基督教醫院神經醫學部

前言

雙重抗血小板藥物（dual antiplatelet therapy, DAPT）對於輕微缺血性中風與高風險暫時性腦缺血發作（transient ischemic attack, TIA）病患的預防效益，已在多項臨床試驗獲得證實。CHANCE 和 POINT 研究顯示在急性輕微缺血性中風或高風險TIA發作後 12-24 小時內給予 clopidogrel + aspirin 治療 21-90 天，可顯著降低中風復發風險^1,2，且 21 天的 DAPT 治療期並未增加出血風險¹。THALES 研究也證實 ticagrelor + aspirin 治療 30 天可減少中風復發與死亡，但會增加嚴重出血風險³。後續POINT分析指出，在中風發作後 72 小時內給予 clopidogrel + aspirin 治療，均可發揮臨床效益⁴。

綜合臨床實證，台灣腦中風學會於 2022 年的指引建議，非心因性高風險TIA（ABCD2≥4）或輕微急性缺血性中風（NIHSS ≤ 3）發作 24 小時內，建議 clopidogrel + aspirin 治療可至 21 天⁵。台灣腦中風學會及台灣急診醫學會的共識聲明也指出，對於未接受靜脈血栓溶解治療的急性非心因性輕微缺血性中風或高風險 TIA 病人，在中風發作後的 24 小時內啟用 DAPT，持續治療 21天後轉為單一抗血小板藥物治療至 90 天，可有效降低缺血性中風的再復發風險⁶。

儘管 DAPT 的效益明確，當面對急性缺血性中風或 TIA 病患時，急診科醫師需於短時間內會診神經內科醫師並開立相關治療處方，執行上有一定難度。有感於 DAPT 對於預防缺血性中風復發的重要性，彰化基督教醫院（彰基）自 2021 年起採取一系列措施，透過神經內科與急診科的合作，以不斷重複的教育訓練、即時會診和改善醫囑系統多管齊下，提升 DAPT 的使用率。

彰基致力於改善中風流程與提升 DAPT 使用率

教育訓練

2021 年美國中風相關指引⁷和 2022 年台灣腦中風學會的急性缺血性中風指引⁵對於 DAPT 的適用對象與用法都有明確建議，其重要性可見一斑。彰基神經內科從 2021 年開始舉辦多次會議，不僅於科內會議聚焦討論 DAPT 相關指引建議及其臨床角色，更建立起與急診科醫師的溝通橋樑。此外，透過多次教育訓練與線上課程，將 DAPT 的觀念佈達於全院醫護人員，幫助更加了解 DAPT 的重要性。

會診系統

2016 年彰基向衛福部申請發展遠距會診系統（Telestroke System），神經內科醫師可透過遠端螢幕觀察個案的影像進行評估，並可直接詢問病患，進而提高在地醫療，減少轉診的需求，促進 DAPT 的使用。

此外，院內導入之臨床決策支援系統，將神經內科所需之臨床評估表單整合於系統中（圖一）。系統可自動計算臨床分數（如 NIHSS）並提醒醫師評估禁忌症，自實施以來大幅降低人為疏失與醫師壓力，神經內科醫師在評估給予 DAPT 的流程也因而簡化，幫助急診醫師能及時給予病患適當的治療。

醫囑系統

急診醫師需要在極短時間內執行多項重要臨床處置，簡捷易用的醫囑系統在分秒必爭的情況下成為急診室不可或缺的強大工具。彰基院內使用之醫囑系統簡化了許多複雜的流程，急診醫師僅需在 ICD 診斷碼欄位輸入 /cva 或 /tia，系統便會自動顯示相關的檢查項目與藥物選項（含自費藥物）（圖二）。這不僅提供醫師及時的臨床指引、減少選擇藥物的繁瑣搜尋，帶來之便利性無可比擬外，同時也大幅地提升了急診處理的效率，並確保病患能夠接受最適切的檢查和治療。對於需要但未處方 DAPT 的病例，彰基中風中心的團隊將於第一時間主動聯繫主治醫師，保障患者在關鍵時刻能夠獲得最佳的醫療照顧。

成果

彰基每年收治的急性中風病人約有 2600 例，其中三成為 NHISS < 4。統計分析彰基總院的 DAPT 治療成效，在採取上述措施之前的 DAPT 使用率為 54%，介入後至 2023 年 3 月，使用率提高至 76%。在推行遠距會診之前，並無急診醫師直接處方 DAPT，而透過遠距會診的推行，目前各分院的急診醫師對於適用個案給予 DAPT 治療的比例已有明顯提升（圖三）。

結語

以醫院層級來說，透過醫囑系統簡化與中風中心的設立來改善現有機制，是現階段促進 DAPT 治療缺血性中風與 TIA 的可行方向。由於 DAPT 在 72 小時內開始啟用即可發揮效益，因此建議症狀很輕微的病人於出院後提早回診。儘管每家醫院有其人力、設備等各種限制，基於醫者仁心、視病如親，以及實證和指引都表明 DAPT 對於病患的好處，彰基神經內科與急診科大力推行各項改善舉措、共同合作做正確的事，可望創造醫療新文化。

參考文獻

1. Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013;369(1):11-19.

2. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018;379(3):215-225.

3. Johnston SC,Amarenco P, Denison H, et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in AcuteIschemic Stroke or TIA. N Engl J Med. 2020;383(3):207-217.

4. Johnston SC, Elm JJ,Easton JD, et al. Time Course for Benefit and Risk of Clopidogrel and Aspirin After Acute Transient Ischemic Attack and Minor Ischemic Stroke. Circulation. 2019;140(8):658-664.

5. 湯頌君, 鍾芷萍, 陳柏霖, etal. 2022台灣腦中風學會非心因性急性缺血中風的抗血小板藥物治療更新指引. 台灣中風醫誌. 2022;4(2):53-60.

6. Chen PL, Chen YJ,Chung CP, et al. Dual Antiplatelet Therapy in the Management of Acute Minor Ischemic Stroke and High-Risk Transient Ischemic Attack: An Expert Consensus Statement From Taiwan Stroke Society and Taiwan Society of Emergency Medicine. J Acute Med. 2022;12(3):85-95.

7. Kleindorfer DO,Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364-e467.