劉健佑、陳維恭  

中國醫藥大學附設醫院 急診部

       根據世界衛生組織的定義，遠距醫療(telemedicine)是「使用互動式視訊及資訊通訊技術，進行包括診斷、治療及諮詢等醫療照護行為，及衛生教育與醫療資訊的傳遞。」但醫療資訊即時遠距離傳遞，卻早在1879年就開始。1876年貝爾發明電話後，The Lancet在1879年記錄了醫師使用電話，與病人溝通並傳遞醫療資訊的紀錄，文章還提到，許多患者可能更喜歡用電話與醫師溝通，而不是在醫師診間接受醫療照護[1]。不過當時，電話的使用十分昂貴，且通話品質不好，所以並不建議廣泛性使用在醫療方面。

       1905年，Willem Einthoven在實驗室紀錄了心電圖的訊號，並將這些訊號透過電話線傳送到醫院。至此，遠距醫療不再侷限於聲音傳遞，也開始了圖形資訊的傳遞。1925年，Science and Invention magazine的封面，展示了一位醫師透過無線電對患者進行診斷，並想像了一種可透過畫面傳遞對遠距離患者進行檢查的儀器設備。而在當時，無線電通訊已經應用在醫院的醫師，向船上醫療照護提供者及患者提供醫療建議的重要工具[2]。

       隨著科技進步與智慧醫療的發展，遠距醫療可應用的媒體科技越來越多樣化，運用的場域也愈來愈廣。在克服地理障礙，突破時間與空間限制下，從事互動式的醫療專業顧問與諮詢，成為提升照護效率與照護持續性的重要工具。遠距醫療的特性是零接觸，過去主要是運用在偏遠地區、醫療資源不足地區或就醫受限制等方面。在美國，阿拉斯加州一直都是遠距醫療開發和使用的典範。在COVID-19疫情前只有約15%的醫師曾經利用遠距醫療從事醫療服務，而在COVID-19疫情爆發後，遠距醫療的使用量增加3到6倍，應用範圍從遠距線上門診到日常照護的應用都有[3]。

       緊急醫療救護（Emergency Medical Service，簡稱EMS）的領域，其實從很早以前就開始運用遠距醫療。從一開始傷病患或家屬打電話叫救護車，實際上就有遠距醫療的介入。日本東京從1987年開始聘請醫療指導醫師在勤務指揮中心24小時輪值，協助EMS的派遣及線上醫療指導。另外還成立救急相談中心，有諮詢值勤員、諮詢護士和諮詢醫師24小時輪值，讓不知道是否要叫救護車去醫院的民眾，或是經由『東京版民眾緊急諮詢指南』判定可先進線此單位諮詢的民眾，經評估後，再決定是否需叫救護車去醫院或可自行就醫。在近五年來平均每年有21.3萬人進線諮詢，經評估後僅3.2萬人需派遣救護車。根據救急相談中心從平成19年（2007年）～令和4年（2022年）的諮詢資料，可發現雖然諮詢的案件數持續增加，但真正需要緊急救護車送醫的案件，卻沒有太大的變化，達到降低救護車使用頻率的目的[4,5]。

       在救護車送醫方面，近幾年也開始有遠距醫療介入評估的研究。美國休士頓消防局為改善院前救護品質與資源之有效運用，在2014年執行了一個『緊急遠距健康諮詢先驅計畫』（Emergency Telehealth and Navigation，簡稱 ETHAN），救護人員或是高級救護技術員，在救護現場直接透過通訊設備諮詢休士頓急診中心的急診醫師，評估過後若病人需要到急診就醫，就由救護車送到急診，如果病人不需立即就醫，會在當天或是隔天被轉介到合作的診所。結果有經過急診醫師事先諮詢的組別，跟對照組比較可以減少56%的急診就醫比例（18% vs. 74%, P<0.001），且可減少44分鐘的救護車使用時間（39 vs. 83分, median），讓休士頓消防局每年節省約近1百萬美金之支出。此計畫執行結果，除大大降低救護車派遣之次數，亦同時證明院前線上醫療指導，將成為未來緊急醫療救護系統的一部份[6]。在急性冠心症方面，AHA ACLS建議，救護車上應配備12導程心電圖，在可能發生急性冠心症的病患，儘早取得到院前12導程心電圖，並利用科技輔助(人工智能或通訊/視訊軟體)即時判讀院前心電圖，以辨識出STEMI的病人，這些STEMI的病人，應在到院前通知接收醫院及/或到院前啟動心導管室準備[7]。在急性腦中風方面，Mobile StrokeUnit （MSU）的概念在這十年內也慢慢在世界各地推廣，目前在美國很多州和歐洲幾個國家都陸續設置MSU，其概念是救護車裡面配備電腦斷層設備，檢驗室設備，及可跟腦中風中心的醫療團隊即時聯繫的通訊設備[8,9]。當派遣中心接獲疑似腦中風患者的求救時，可派遣配備MSU的救護車到現場，若經過評估後，疑似急性腦中風的病人，便在救護車上完成電腦斷層影像檢查及血液生化檢驗，並透過遠距醫療設備聯繫腦中風中心的醫療團隊，評估是否可使用血栓溶解劑，若是符合適應症的病人，在到院前便完成血栓溶解劑的注射，再後送到腦中風中心做後續的醫療照護。

       遠距醫療有其先天的限制，至今仍無法取代正常的醫療，但是此服務可以補足因地理環境與時間的限制，無法立即得到醫療服務的傷病患，另外一種醫療上的介入，希望能夠提早啟動醫院的醫療團隊，讓傷病患不會因為後送時間過久而延遲治療，進而減少不好的預後。

參考文獻：

1.Aronson SH. The Lancet on the telephone 1876-1975. Med Hist. 1977 Jan;21(1):69-87. doi:10.1017/s0025727300037182. PMID: 320411; PMCID: PMC1081896.

2.IOM(Institute of Medicine). 2012. The role of telehealth in an evolving healthcare environment: Workshop summary. Washington, DC: The National Academies Press.

3.Dorsey ER, Topol EJ. Telemedicine 2020 and the next decade. Lancet. 2020 Mar14;395(10227):859. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30424-4. PMID: 32171399.

4.YamamotoA, Kuriyama A, Ikegami T. Validity of a five-level prehospital triage system inJapan: A cohort study. Am J Emerg Med. 2021 Jul;45:329-334. doi:10.1016/j.ajem.2020.08.079. Epub 2020 Aug 28. PMID: 33041143.

5.https://www.tfd.metro.tokyo.lg.jp/lfe/kyuu-adv/data/toukei.pdf

6.Langabeer JR 2nd, Gonzalez M, Alqusairi D, Champagne-Langabeer T,Jackson A, Mikhail J, Persse D. Telehealth-Enabled Emergency Medical ServicesProgram Reduces Ambulance Transport to Urban Emergency Departments. West JEmerg Med. 2016 Nov;17(6):713-720. doi: 10.5811/westjem.2016.8.30660. Epub 2016Sep 6. PMID: 27833678; PMCID: PMC5102597.

7.Al-Zaiti, S., et al., Machine learning-based prediction of acute coronary syndrome using only the pre-hospital 12-lead electrocardiogram. Nat Commun, 2020. 11(1): p. 3966.

8.Walter S, Grunwald IQ, Helwig SA, Ragoschke-Schumm A, Kettner M, Fousse M, Lesmeister M, Fassbender K. Mobile Stroke Units - Cost-Effective or Just an Expensive Hype? Curr Atheroscler Rep. 2018 Aug 29;20(10):49. doi:10.1007/s11883-018-0751-9. PMID: 30159610.

9.Fassbender K, Lesmeister M, Merzou F. Prehospital stroke management andmobile stroke units. Curr Opin Neurol. 2023 Apr 1;36(2):140-146. doi:10.1097/WCO.0000000000001150. Epub 2023 Feb 15. PMID: 36794965; PMCID:PMC9994848.