李宗祐   、黃英傑

嘉義基督教醫院急診部

14:30午後豔陽將大地炙烤地懨懨一息，一位51歲紳士來急診，主訴幾個小時前開始胸悶，入門心電圖如下：

       看起來似乎還好，竇性心律、每分鐘約50下， V1 ST段要高不高有點討厭、V3-5稍有ST depression。這些心電圖變化，不足以診斷血管堵塞性心肌梗塞(OcculsionMyocardial Infarction; OMI)。¹ 逕自啟動通血路戰隊(PCI team)，可能會對不起諸多放下手中事務、趕緊來幫忙的戰友。就先且戰且走，治療、觀察看看吧。

       給予止痛等治療1個小時後還在痛，患者要求需要更多止痛。這時候沒有冒汗、沒有轉移痛、沒有噁心嘔吐。但不能解釋的胸痛肯定有鬼，第二次心電圖雖然輕微ST depression的範圍似乎有擴大，但是心率不快、每分鐘還是50下左右，也沒有看到心律不整。入門血液檢驗結果均在正常範圍內，Troponin-I 0.008 ng/mL。胸部電腦斷層(Computed Tomography; CT)未見主動脈剝離、肺栓塞、氣胸、肺炎、縱膈腔發炎……等會引起胸痛的急病。給予第三次止痛注射，加口服Alprazolam舒緩焦慮。這時候第二次的Troponin-I檢驗結果出來了，數值上升至0.128 ng/mL。抓到鬼了，的確是心肌梗塞(NSTE-MI)，請住院吧，我們優秀的心臟科醫師將會為您安排心導管等詳細的檢查與治療……。患者很無奈地拒絕醫師建議，表示工作很忙、需要回去處理。數度折衝後無法改變他的心意，只好處方藥物、幫他預約隔日心臟科門診後，恭送客倌離去(Discharge Against Medical Advices; DAMA)。

胸部CT排除了主動脈急症與肺栓塞，側壁顯影似乎比較差(hypoattenuative)？

       看起來似乎還好，竇性心律、每分鐘約50下， V1 ST段要高不高有點討厭、V3-5稍有ST depression。這些心電圖變化，不足以診斷血管堵塞性心肌梗塞(OcculsionMyocardial Infarction; OMI)。¹ 逕自啟動通血路戰隊(PCI team)，可能會對不起諸多放下手中事務、趕緊來幫忙的戰友。就先且戰且走，治療、觀察看看吧。

       給予止痛等治療1個小時後還在痛，患者要求需要更多止痛。這時候沒有冒汗、沒有轉移痛、沒有噁心嘔吐。但不能解釋的胸痛肯定有鬼，第二次心電圖雖然輕微ST depression的範圍似乎有擴大，但是心率不快、每分鐘還是50下左右，也沒有看到心律不整。入門血液檢驗結果均在正常範圍內，Troponin-I 0.008 ng/mL。胸部電腦斷層(Computed Tomography; CT)未見主動脈剝離、肺栓塞、氣胸、肺炎、縱膈腔發炎……等會引起胸痛的急病。給予第三次止痛注射，加口服Alprazolam舒緩焦慮。這時候第二次的Troponin-I檢驗結果出來了，數值上升至0.128 ng/mL。抓到鬼了，的確是心肌梗塞(NSTE-MI)，請住院吧，我們優秀的心臟科醫師將會為您安排心導管等詳細的檢查與治療……。患者很無奈地拒絕醫師建議，表示工作很忙、需要回去處理。數度折衝後無法改變他的心意，只好處方藥物、幫他預約隔日心臟科門診後，恭送客倌離去(Discharge Against Medical Advices; DAMA)。

       心電圖看起來是很規則的竇性心律、心率每分鐘約60下，沒有心律不整，昨日異常的ST-T也似乎恢復正常。心臟科醫生打電話到急診交班，把病人轉到急診安排住院，預計隔日做心導管。抽血檢驗Troponin-I 高達28 ng/mL !!

       患者來到急診，平靜的表示胸悶。沒有扭來有去、沒有冒汗、沒有噁心嘔吐，身體評估未見明顯異常。重新檢視昨天的心電圖，第二次除了ST depression的範圍與程度較第一次擴大且明顯，I、aVL的T波似乎也長高了(沒有AI輔助，當下您看得出來嗎？)。當時執行的CT是設定來檢視有無主動脈剝離、近端肺動脈栓塞等造成胸痛之致命性急症，而非針對冠心症、對應心電圖週期的心臟電腦斷層攝影(ECG-gated cardiacCT)。不曉得是不是事後諸葛，看起來彷彿側壁雖未變薄，但顯影劑灌注較差(hypo-attenuative)(箭頭標示)。² 患者症狀持續、心電圖有變化、Troponin很高，加上CT可能異常的部位對映著心電圖異常方位，恐怕無法等到轉介醫師明天心導管檢查治療。立馬打電話給值班心臟科醫師，經過討論後，患者被推去心導管室。檢查結果發現冠動脈左前降支(LAD)與左迴旋支(LCx)有70-80 % 狹窄。這結果與臨床表現、心電圖變化與CT影像兜不起來。仔細探查後發現該患者左冠動脈LAD與LCx中間還有一條中間支(ramus intermedius)，且100 % 阻塞……。

       打從美國心臟協會(American HeartAssociation; AHA)、美國心臟學院(American Collegeof Cardiology; ACC)、歐洲心臟學會(European Societyof Cardiology; ESC)等專業團體將急性心肌梗塞就需不需緊急導管治療二分為STEMI與NSTE-MI以來，越來越多NSTE-MI患者被發現是緊急導管有益的OMI。現實生活中急性MI的患者常會胸痛，然而急性胸痛、會死人的病卻不只有MI。為了在第一時間找出這些NSTE-MI卻是OMI的病患，救心救命，各種努力與嘗試風起雲湧。電腦斷層攝影一魚三吃(Triple rule out)的診斷策略曾一度風騷，但因為耗時、昂貴、及游離輻射劑量高，僅於特定病患可考慮、始終沒能成為標準作法。³ 偵測急性心肌梗塞最佳先鋒，還是臨床表現與心電圖變化莫屬。當您遇到非典型、需鑑別其他致命急病而執行胸部CT的患者，判讀影像時除了聚焦那些疾病外，請勿忘記留意心肌有無符合特定冠動脈流域的灌注不良，特別是該CT機掃描時間很短、患者心率不快且檢查時無躁動。 

Take Home Message： 

1. 臨床表現典型，加上符合特定冠動脈分支流域的ST elevation，啟動PCI team應著無懸念

2. 高度懷疑OMI的患者，盡快啟動PCI team是王道，勿浪費時間進行非必要檢查(e.g., ECG-gatedcardiac CT, coronary CTA, cardiac MRI, etc)

3. 急性胸痛患者，需鑑別診斷而進行胸部CT時，除聚焦有無主動脈急症(aortic dissection, intramural hematoma, deep penetrating ulcer)與肺栓塞外，記得留意有無符合懷疑問題冠動脈(culprit coronaryartery)流域的低灌注(hypoperfusion)

References: 

1. Meyers HP, BraceyA, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, et al. Accuracy of OMI ECG findingsversus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardialinfarction. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021;33:100767. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352906721000555

2. Moore A,Goerne H, Rajiah P, Tanabe Y, Saboo S, Abbara S. Acute myocardial infarct. RadiolClin N Am. 2019;57:45–55.

3. Yoon YE,Wann S. Evaluation of Acute Chest Pain in the Emergency Department“Triple Rule-Out” Computed Tomography Angiography. Cardiol Rev. 2011;19:115-21.