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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第六期 "Stop the Bleed" 運動，一場方興未艾的全民急救教育本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第六期刊登日期：2023/12/29 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(6) : e2023060615回上頁 "Stop the Bleed" 運動，一場方興未艾的全民急救教育簡立建前外傷醫學會理事長外傷，不論是人為恐怖攻擊或是天然意外事故，每年在國內外均造成大量的死傷。根據WHO的統計，全世界每年有超過四百四十萬人因為意外事故或是人為軍事衝突而死亡，佔所有死亡人數的百分之八，受傷者更是這個數字的好幾倍[1]。如何減少此死亡人數，以挽救更多生命，對於許多國家的公共衛生政策都是非常重要的。醫學之父希波克拉底曾說過：「想成為外科醫師者，就到戰場上去。」我們知道戰爭對於現在醫療的進步具有重要的角色，韓戰與越戰就分別為美國軍陣醫學的進步，各自在外傷急救醫療上推動了重要的演進。在1996年以前美國軍人和部隊醫務官兵的醫療培訓均是基於高級外傷救命術（ATLS）課程中教導的急救原則。雖然 ATLS提供了一種方便記憶、標準化、系統化的外傷病患處置辦法，而且在民間醫院急診環境中被運用時被證明非常成功。但在1990年的波斯灣戰爭後，有一些軍醫開始質疑ATLS其中一些處置，在戰爭中的高危險環境中的有效性與安全性。[2,3] 因為無人可以確定，類似戰場的危險環境下施用ATLS策略是否合適。這些軍事醫學專業的作者提出了一些ATLS在高危險環境中的問題，而戰場傷患的院前照護非常重要，因為多數戰場上的死亡都發生在傷患運送到達醫療設施之前。海軍特種作戰司令部在1993年發覺到這些重要的問題，開始資助進行戰爭中傷兵的緊急臨床照護技術與理論基礎之相關研究。通過文獻閱讀整理和與軍醫、軍人和專業醫務人員的多次會議研討，主持人之的Bulter 醫官提出一套在高危險戰爭環境下，快速、有效、安全的新搶救策略，稱為TCCC (Tactical Combat Casualty Care戰術戰鬥傷患救護)並於1996年出版。[4] 出版之後，在21世紀初期，美國在中東的戰役中證實了TCCC的卓越，減少了大量的可避免的死亡，也就是肢體槍傷或是爆炸傷造成的大出血。美軍醫務人員目前全面接受了使用TCCC課程原則來照護戰傷人員。然而在本土發生的許多大規模槍擊事件造成的混亂與重大傷亡，讓美國醫界重新思考如何將緊急止血處置，推廣教導到一般民眾。尤其是在2013年的波士頓馬拉松爆炸案後，由於止血帶的使用(其中大部分為民眾製作之即造止血帶)，該事件中那些能被活著送達醫院的傷患無人死亡。[5]於是包括美國外科醫學會外傷委員會委員、執法人員、消防員、軍方和來自各公共安全組織的相關代表，在康涅狄格州的哈特福德Hartford舉辦了一系列會議，逐漸在全國形成了一些共識。終於在2015 年美國白宮發起了“Stop the bleed”全民止血運動，希望提供全國民眾有關外傷止血的工具和知識，讓一般民眾如果遇到類似事件可以在第一時間止住危及生命的出血。這項拯救生命的全國性運動得到了舉國上下廣泛的支持，將EMS急救人員和軍隊在戰場上獲得的知識教導公眾，讓大出血的傷患在緊急救護員到達之前，盡可能減少出血、增加存活機會。這個“止血”運動非常成功，並已經拓展到全世界，許多國家均有類似活動，包括歐洲、中東國家與台灣。[6 ] 這些大出血可能是由人為和自然災害造成，如果沒有適當處置、控制出血，這出血能在幾分鐘之內造成傷患死亡。所以美國外科醫學會於 2015 年發起的止血 (Stop The Bleed) 教育活動，向所有未來可能成為出血意外傷害的旁觀者所有民眾傳授基本的止血技能，以期挽救生命。而要學習的止血處置，包含兩部分，第一、主動出血的傷口進行填塞，與第二、止血帶的使用。[7]分別敘述如下: 一、主動出血的傷口進行填塞傷口填塞在外科處置中為很常見的處置。在大小手術中看到主動出血點，手術者一般就是使用棉球或紗布塞入傷口內壓迫出血點，2~3分鐘後，再拿開檢查看看是否還有出血。但是如果在院外，因為沒有無菌環境，遇到適應症包括看見血管主動出血、出血是噴濺出或是湧出與傷口附近有大量血液等等。這時就無法考慮消毒與否，直接使用紗布或是乾淨的毛巾立刻填塞傷口，壓迫出血點，目的在於止血、迅速控制大出血，以防止大量失血導致休克和生命危險。但傷口填塞還是一個暫時性處置，必須盡快運送至合適醫療處所，讓專業人員給予確定合適的醫療照護。然而，傷口填塞也有一些壞處或併發症： 1. 增加感染風險：填塞傷口的程序，因為沒有消毒傷口、也不見得有使用無菌紗布與手套，有可能增加感染風險。在醫院醫師移除填塞物後，還是應該適當清洗傷口與給予抗生素，並須小心檢查傷口內部，避免遺留填塞物。 2. 過度填塞的危險：過度填塞傷口可能導致組織壓迫，影響血液循環，也可能擴大傷口、造成空腔，損傷到周圍血管或組織。 3. 限制傷口視野：填塞傷口時，視野可能被阻礙，使院前醫療人員較難評估傷口和進行進一步治療。再次強調，填塞傷口只能暫時停止出血，無法完全解決傷口的問題，必須盡快尋求專業的醫療服務，以進一步妥善處理傷口。二、止血帶的使用止血帶的歷史可以追溯到有紀錄的是莫雷爾(Etienne Morel)在 1674 年的佛蘭德斯戰役Flanders中首次在戰場上使用止血帶。[8] 東方的歷史可能更早，孫子兵法的作者孫臏，本身就是一位接受足踝截斷刑罰的傷患。在施行這刑罰之後，必然有相當之止血包紮處置，不然難以存活。目前肢體外傷使用止血帶的適應症全世界並無統一明確的規定[9]，各機構常見之適應症包括四肢傷口出現噴射狀或是泉湧式出血、或是肢體嚴重外傷壓迫止血無效、幾近截肢的肢體或是截肢。關於併發症底下有幾點注意事項值得各位急診醫師們參考：一、最重要的一點是：肢體一旦打上止血帶就等於下面的組織全部失去血液與氧氣供應，後續發生缺血性壞死的機會非常高。過去有文章曾經提到打上止血帶沒有截肢的案例，這其實並非實際情況。因為許多案例是因為先有截肢，幾近截肢或是嚴重血管損傷而打上止血帶。在臨床的經驗中這些患者有很高的比率最後還是因為感染、組織缺損或神經傷害等等因素導致截肢。臨床上多變複雜的狀況導致因果關係難以一概而論，所以「打上之血帶沒有任何截肢」的說法值得商榷。二、如果是依據正確適應症而需要打上止血帶的，那這傷患大多是無法在急診完全處理，而是要到手術室接受確切治療。如果在急診室不用麻醉也不用顯微手術就可以輕易將傷患的止血帶解開處理完畢的，那這個案例可能是不需要打上止血帶的。因此，台灣在推動這個STB 止血運動的同時，應盡快建立「嚴重外傷資料庫」進行登錄，才能有效監測後續的醫療處置與併發症。此外，院前緊急打上止血帶的個案，無論是不是專業的醫護人員施作的，都是一個潛在危及肢體或生命的嚴重外傷個案。而且在打上止血帶之後，患者的缺血肢體會產生劇烈疼痛。所以施救者需盡快通知目標醫院，啟動該院內的外傷團隊( Trauma Team Activation)、麻醉醫師與手術室，以最短的時間將患者送入手術室進行麻醉止痛與手術，以減輕病人痛苦，減少缺血傷害與搶救傷患肢體與生命。參考文獻 1. WHO. Injuries and violence. at https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/injuries-and-violence AccessedAugust 17, 2023 2. Wiedeman JE, Jennings SA. Applying ATLS to the Gulf War. Milit Med 1993; 158: 121-61. 3. Baker MS. Advanced trauma life support: is it adequate stand-alone training for military medicine? Milt Med 1994; 159:587-90. 4. Butler FK Jr, Hagmann J, Butler EG. Tactical combat casualty care in special operations. Mil Med. 1996 Aug;161 Suppl:3-16. 5. King DR, Larentzakis A, Ramly EP; Boston Trauma Collaborative. Tourniquet use at the Boston Marathon bombing: Lost in translation. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Mar;78(3):594-9. 6. AlSabah S, Al Haddad E, AlSaleh F. Stop the bleed campaign: A qualitative study from our experience from the middle east. Ann MedSurg (Lond). 2018 Oct 24;36:67-70. 7. Home. Stop The Bleed. https://www.stopthebleed.org/?ctcampaign=8762&ctkwd=Stop thebleed&ctmatch=p&ctcreative=391637032291&ctadpos=1t1&ctplacement=&c3api=5272,391637032291,stopthe bleed&gclid=EAIaIQobChMIyZWp-8DY5QIVYSCtBh1txAoTEAAYASAAEgImcvD_BwE. Accessed August 17, 2023. 8. Welling DR, McKay PL, Rasmussen TE, Rich NM. A brief history of the tourniquet. J Vasc Surg. 2012 Jan;55(1):286-90. 9. Latina R, Iacorossi L, Fauci AJ, Biffi A,Castellini G, Coclite D, et al. Effectiveness of Pre-Hospital Tourniquet in Emergency Patients with Major Trauma and Uncontrolled Haemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2021 Dec6;18(23):12861. 回上頁

第六卷第六期
刊登日期：2023/12/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(6) : e2023060615回上頁

"Stop the Bleed" 運動，一場方興未艾的全民急救教育

簡立建

前外傷醫學會理事長

外傷，不論是人為恐怖攻擊或是天然意外事故，每年在國內外均造成大量的死傷。根據WHO的統計，全世界每年有超過四百四十萬人因為意外事故或是人為軍事衝突而死亡，佔所有死亡人數的百分之八，受傷者更是這個數字的好幾倍[1]。如何減少此死亡人數，以挽救更多生命，對於許多國家的公共衛生政策都是非常重要的。

醫學之父希波克拉底曾說過：「想成為外科醫師者，就到戰場上去。」我們知道戰爭對於現在醫療的進步具有重要的角色，韓戰與越戰就分別為美國軍陣醫學的進步，各自在外傷急救醫療上推動了重要的演進。

在1996年以前美國軍人和部隊醫務官兵的醫療培訓均是基於高級外傷救命術（ATLS）課程中教導的急救原則。雖然 ATLS提供了一種方便記憶、標準化、系統化的外傷病患處置辦法，而且在民間醫院急診環境中被運用時被證明非常成功。但在1990年的波斯灣戰爭後，有一些軍醫開始質疑ATLS其中一些處置，在戰爭中的高危險環境中的有效性與安全性。[2,3] 因為無人可以確定，類似戰場的危險環境下施用ATLS策略是否合適。這些軍事醫學專業的作者提出了一些ATLS在高危險環境中的問題，而戰場傷患的院前照護非常重要，因為多數戰場上的死亡都發生在傷患運送到達醫療設施之前。

海軍特種作戰司令部在1993年發覺到這些重要的問題，開始資助進行戰爭中傷兵的緊急臨床照護技術與理論基礎之相關研究。通過文獻閱讀整理和與軍醫、軍人和專業醫務人員的多次會議研討，主持人之的Bulter 醫官提出一套在高危險戰爭環境下，快速、有效、安全的新搶救策略，稱為TCCC (Tactical Combat Casualty Care戰術戰鬥傷患救護)並於1996年出版。[4] 出版之後，在21世紀初期，美國在中東的戰役中證實了TCCC的卓越，減少了大量的可避免的死亡，也就是肢體槍傷或是爆炸傷造成的大出血。美軍醫務人員目前全面接受了使用TCCC課程原則來照護戰傷人員。然而在本土發生的許多大規模槍擊事件造成的混亂與重大傷亡，讓美國醫界重新思考如何將緊急止血處置，推廣教導到一般民眾。尤其是在2013年的波士頓馬拉松爆炸案後，由於止血帶的使用(其中大部分為民眾製作之即造止血帶)，該事件中那些能被活著送達醫院的傷患無人死亡。[5]於是包括美國外科醫學會外傷委員會委員、執法人員、消防員、軍方和來自各公共安全組織的相關代表，在康涅狄格州的哈特福德Hartford舉辦了一系列會議，逐漸在全國形成了一些共識。

終於在2015 年美國白宮發起了“Stop the bleed”全民止血運動，希望提供全國民眾有關外傷止血的工具和知識，讓一般民眾如果遇到類似事件可以在第一時間止住危及生命的出血。這項拯救生命的全國性運動得到了舉國上下廣泛的支持，將EMS急救人員和軍隊在戰場上獲得的知識教導公眾，讓大出血的傷患在緊急救護員到達之前，盡可能減少出血、增加存活機會。這個“止血”運動非常成功，並已經拓展到全世界，許多國家均有類似活動，包括歐洲、中東國家與台灣。[6 ]

這些大出血可能是由人為和自然災害造成，如果沒有適當處置、控制出血，這出血能在幾分鐘之內造成傷患死亡。所以美國外科醫學會於 2015 年發起的止血 (Stop The Bleed) 教育活動，向所有未來可能成為出血意外傷害的旁觀者所有民眾傳授基本的止血技能，以期挽救生命。而要學習的止血處置，包含兩部分，第一、主動出血的傷口進行填塞，與第二、止血帶的使用。[7]分別敘述如下:

一、主動出血的傷口進行填塞

傷口填塞在外科處置中為很常見的處置。在大小手術中看到主動出血點，手術者一般就是使用棉球或紗布塞入傷口內壓迫出血點，2~3分鐘後，再拿開檢查看看是否還有出血。但是如果在院外，因為沒有無菌環境，遇到適應症包括看見血管主動出血、出血是噴濺出或是湧出與傷口附近有大量血液等等。這時就無法考慮消毒與否，直接使用紗布或是乾淨的毛巾立刻填塞傷口，壓迫出血點，目的在於止血、迅速控制大出血，以防止大量失血導致休克和生命危險。但傷口填塞還是一個暫時性處置，必須盡快運送至合適醫療處所，讓專業人員給予確定合適的醫療照護。

然而，傷口填塞也有一些壞處或併發症：

1. 增加感染風險：填塞傷口的程序，因為沒有消毒傷口、也不見得有使用無菌紗布與手套，有可能增加感染風險。在醫院醫師移除填塞物後，還是應該適當清洗傷口與給予抗生素，並須小心檢查傷口內部，避免遺留填塞物。

2. 過度填塞的危險：過度填塞傷口可能導致組織壓迫，影響血液循環，也可能擴大傷口、造成空腔，損傷到周圍血管或組織。

3. 限制傷口視野：填塞傷口時，視野可能被阻礙，使院前醫療人員較難評估傷口和進行進一步治療。

再次強調，填塞傷口只能暫時停止出血，無法完全解決傷口的問題，必須盡快尋求專業的醫療服務，以進一步妥善處理傷口。

二、止血帶的使用

止血帶的歷史可以追溯到有紀錄的是莫雷爾(Etienne Morel)在 1674 年的佛蘭德斯戰役Flanders中首次在戰場上使用止血帶。[8] 東方的歷史可能更早，孫子兵法的作者孫臏，本身就是一位接受足踝截斷刑罰的傷患。在施行這刑罰之後，必然有相當之止血包紮處置，不然難以存活。

目前肢體外傷使用止血帶的適應症全世界並無統一明確的規定[9]，各機構常見之適應症包括四肢傷口出現噴射狀或是泉湧式出血、或是肢體嚴重外傷壓迫止血無效、幾近截肢的肢體或是截肢。

關於併發症底下有幾點注意事項值得各位急診醫師們參考：

一、最重要的一點是：肢體一旦打上止血帶就等於下面的組織全部失去血液與氧氣供應，後續發生缺血性壞死的機會非常高。過去有文章曾經提到打上止血帶沒有截肢的案例，這其實並非實際情況。因為許多案例是因為先有截肢，幾近截肢或是嚴重血管損傷而打上止血帶。在臨床的經驗中這些患者有很高的比率最後還是因為感染、組織缺損或神經傷害等等因素導致截肢。臨床上多變複雜的狀況導致因果關係難以一概而論，所以「打上之血帶沒有任何截肢」的說法值得商榷。

二、如果是依據正確適應症而需要打上止血帶的，那這傷患大多是無法在急診完全處理，而是要到手術室接受確切治療。如果在急診室不用麻醉也不用顯微手術就可以輕易將傷患的止血帶解開處理完畢的，那這個案例可能是不需要打上止血帶的。

因此，台灣在推動這個STB 止血運動的同時，應盡快建立「嚴重外傷資料庫」進行登錄，才能有效監測後續的醫療處置與併發症。此外，院前緊急打上止血帶的個案，無論是不是專業的醫護人員施作的，都是一個潛在危及肢體或生命的嚴重外傷個案。而且在打上止血帶之後，患者的缺血肢體會產生劇烈疼痛。所以施救者需盡快通知目標醫院，啟動該院內的外傷團隊( Trauma Team Activation)、麻醉醫師與手術室，以最短的時間將患者送入手術室進行麻醉止痛與手術，以減輕病人痛苦，減少缺血傷害與搶救傷患肢體與生命。

參考文獻

1. WHO. Injuries and violence. at https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/injuries-and-violence AccessedAugust 17, 2023

2. Wiedeman JE, Jennings SA. Applying ATLS to the Gulf War. Milit Med 1993; 158: 121-61.

3. Baker MS. Advanced trauma life support: is it adequate stand-alone training for military medicine? Milt Med 1994; 159:587-90.

4. Butler FK Jr, Hagmann J, Butler EG. Tactical combat casualty care in special operations. Mil Med. 1996 Aug;161 Suppl:3-16.

5. King DR, Larentzakis A, Ramly EP; Boston Trauma Collaborative. Tourniquet use at the Boston Marathon bombing: Lost in translation. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Mar;78(3):594-9.

6. AlSabah S, Al Haddad E, AlSaleh F. Stop the bleed campaign: A qualitative study from our experience from the middle east. Ann MedSurg (Lond). 2018 Oct 24;36:67-70.

7. Home. Stop The Bleed. https://www.stopthebleed.org/?ctcampaign=8762&ctkwd=Stop thebleed&ctmatch=p&ctcreative=391637032291&ctadpos=1t1&ctplacement=&c3api=5272,391637032291,stopthe bleed&gclid=EAIaIQobChMIyZWp-8DY5QIVYSCtBh1txAoTEAAYASAAEgImcvD_BwE. Accessed August 17, 2023.

8. Welling DR, McKay PL, Rasmussen TE, Rich NM. A brief history of the tourniquet. J Vasc Surg. 2012 Jan;55(1):286-90.

9. Latina R, Iacorossi L, Fauci AJ, Biffi A,Castellini G, Coclite D, et al. Effectiveness of Pre-Hospital Tourniquet in Emergency Patients with Major Trauma and Uncontrolled Haemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2021 Dec6;18(23):12861.