毛志揚   

長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院

「醫師，我走不動啦這樣怎麼回家? 給我打個點滴啦，讓我再睡一下啦」

「阿我就還是不舒服，怎麼能叫我回去?你醫生這樣當的喔? 」

「護理師，我肚子餓了，幫我買個麵包吧」

「護理師，我要上廁所我走不動，但我不要包尿布」

以上這幾句話，相信各位急診醫師都十分有既視感。每一間急診室，都有鍾愛他的常客，只是對我們來說，常客只代表我們對他們的熟悉，卻非他與我們有合作的意願。許許多多無家可歸或是在沒有人照顧缺乏溫暖的患者，可能因為疏於生活管理健康狀況不佳，也可能因為醫護人員比家人更像家人，因而頻繁光臨急診室甚至長時間滯留。

這樣的病人，我們能否拒絕接收呢?根據《緊急醫療救護法》第三章第21條、第六章第40條提到不能無故拒絕、《醫師法》第21條:「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」以及醫療法第 60 條第一項:「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」裡面多次提到醫院的急診室，不能「無故」拒絕病人就醫。而甚麼才是「有故」呢?有正當理由的，可能只有無此專長（能力不足）或者無適當設備治療病人，才是法律上站得住腳的「有故」。

然而這些病人對於急診大量待床、忙碌時捉襟見肘的不友善工作環境帶來許多負擔。並且這些患者多半為低收入戶或領有重大傷病卡，在造成許多困擾之餘卻幾乎未能增加急診收入，醫療以外的負擔也相對不成比例，其中包括許多並非醫療專業方面的負擔而是個人生活起居、衛生、噪音甚至脫序行為等等造成的。如果不能拒絕病人，那麼，我們對於處理這些病人，是否有更好的對策呢?醫師與病人的關係是甚麼樣子的呢?

        在病人來到醫院就診時，病人便與醫療提供者(醫師或者醫療機構) 以疾病的診斷、治療為給付內容所成立了一種「醫療關係契約」。此種契約為一種「委任契約」，根據民法第528條「稱委任者，謂當事人約定，一方委託他方處理事務，他方允為處理之契約」。契約內容是醫療提供者依其良知、注意及科學既存知識治療疾病。而這項契約又有一項重點，就是醫師並沒有治癒病人的義務，但必須符合當時的醫療水準，達到「善良管理人」的義務。也就是說，我們不能刻意做出明知對病人會有損害的事情，這樣便違反了我們之間所簽立的醫療契約，也會構成違法。若不能做到此善良管理人的義務，在民法上則有「抽象輕過失」之嫌，雖然視程度較輕的過失，在民法上我們仍有明顯的疏漏。

        在面對這些於醫療場所無理取鬧、逾期滯留的患者，我們能不能直接將它置放在急診室門口，讓他自行離開呢?感受不到醫院的床及溫暖，這些病人或許便願意前往下一個所在。然而，這也得依情況而定。當我們認定完成病人治療的同時，在病人結帳離開醫院前我們與病人的醫療契約卻仍在執行中，也就是說，我們依然是病人病況的「善良管理人」，不能做出任何已知有違病人利益的行為。若病人本身沒有自己照顧自己的能力，則將之推出急診大門遺棄在路邊，以我們的知識背景及較高的道德要求，可能便違反善良管理人的義務，在民法上產生抽象輕過失。然若病人在我們的判斷下有行為能力，主觀上我們已經完成病人所需之緊急醫療，則這樣的情況下發出逐客令便稍有站得住腳的機會。

        總結來說，面對在急診室滯留的病患有許多不同的處理方式，除了依據病人的行為能力來做判斷外聯絡家人及社工的協助也是十分重要，此篇文章僅為稍稍帶過法律層面的幾個重點。實務上這些病人或許並不具備在法律上與醫院抗衡的能力，然而站在醫師端若與這樣的病人起爭議往往是得不償失，該如何拿捏，一直都考驗著急診醫師們的智慧。