江政穎   、蔡銘仁

嘉義基督教醫院 急診醫學部

前言:

    根據世界衛生組織（WHO）的估計，自2002年以來，每年全球約有873,000例自殺案例，這使得自殺成為全球早逝的重要原因。於斯里蘭卡的一項研究顯示，1984年Jeyaratnam估計每年全球約有220,000例農藥相關死亡，其中大多數是自殺案例。

    在過去幾十年中，為替代高毒性農藥並應對廣泛的農藥抗性問題，科學家們已研發出多種新型殺蟲劑，例如阿維黴素(emamectin)、新煙鹼類殺蟲劑，如益達胺（imidacloprid）和芬普尼（fipronil）。本文報告一例因滅汀中毒案例，並對其毒性反應以及臨床處置進行探討。

案例報告:

    一位83歲男性，因長期慢性疼痛，久病厭世，喝下約180ml的因滅汀農藥。抵達急診時，其生命徵象為，血壓: 149/85 mmHg，心跳: 85/分，呼吸速率: 17/分，體溫: 36.5℃，血氧濃度: 95%，意識清楚，檢傷1級送入急救室。鼻胃管反抽出100ml 黃色刺鼻溶液。靜脈血液氣體分析顯示PH: 7.394，PCO2:  38.9mmHg，HCO3: 23.2mmol/L，BE: -1.4 mmol/L，Na: 137 mmol/L，Cl: 101 mmol/L，BUN: 17.3mg/dl，Glucose: 108 mg/dl，Osmolarity: 322 mosm/l，AnionGap: 12.8 meq/L，Osmolality Gap: 35。肝腎功能及全血球分析無明顯異常，外送檢驗Methanol 血中濃度為 27mg/dl。

因滅汀介紹:

    因滅汀是一種用於農業的廣效殺蟲劑，主要用於蔬菜類作物，如豆科、十字花科、菊科、茄科等，用於控制夜蛾、螟蛾、紋白蝶和植食性瓢蟲等害蟲。其有效成分為Emamectin Benzoate，常見於市售的劑型是2.15%的乳劑(EC)，並有多個商品名稱，如艾滅汀、農滅汀、迅雷、立台蟲ㄟ除、來就福、蟲呼死、攏蛾落等。為親脂性化合物，工業製備上經常使用甲醇或氯仿作為溶劑，其他合併使用之溶劑包含二甲苯，甲苯等有機溶劑。

化學結構與作用機轉:

    Emamectin Benzoate屬於Avermectin家族的化合物，是一種16環大環內酯化合物(16-memberedmacrocyclic lactone ring)，源於土壤放線菌Streptomyces avermitilis。其化學結構為C49H75NO13•C7H6O2，具有一個大環內酯環，上面附有多個醣基。

    Emamectin Benzoate的主要作用機制涉及與GABA受體的結合，這些受體是抑制性神經傳遞物質。在昆蟲中，這種結合會增加細胞膜中氯離子的通透性，導致受影響生物體內的神經活動過度，最終導致癱瘓和死亡。

其作用機制可以總結如下：

1. 與GABA受體結合：Emamectin Benzoate結合到害蟲和寄生蟲神經系統中的GABA受體，破壞正常的神經傳遞。
2. 氯離子通透性增加：這種結合導致細胞膜中氯離子通透性增加，導致受影響生物體內的神經過度興奮。
3. 神經過度活躍：神經過度興奮導致肌肉無法受控的收縮，最終導致害蟲和寄生蟲的死亡。

    不過，Emamectin Benzoate對哺乳動物的影響相對較弱，原因是其較低的GABA受體親和力和血腦屏障的存在，限制了其對中樞神經系統的滲透。

人體可能通過多種途徑接觸Emamectin Benzoate：

1. 攝入：意外或故意攝入Emamectin Benzoate可能導致中毒作用，症狀通常在數小時內出現，包括噁心、嘔吐和腹痛等胃腸道症狀。
2. 皮膚接觸：長時間的皮膚接觸Emamectin Benzoate可能導致毒性效應，儘管不被視為皮膚刺激劑，但動物研究顯示可能導致肌肉震顫、共濟失調和體重減輕等症狀。
3. 吸入：吸入Emamectin Benzoate煙霧可能導致呼吸不適，尤其是長時間的吸入，但動物研究中並未記錄到死亡病例。

    Emamectin Benzoate中毒的臨床表現可能因接觸途徑和劑量而異，包括胃腸道症狀、神經系統症狀、呼吸系統症狀和皮膚症狀。

因滅汀中毒的臨床處置包括：

1. 考慮有機溶劑中毒，包含甲醇，甲苯，二甲苯等。應監測病人血液osmolarity gap、anion gap、血中動脈氣體分析、乳酸濃度、脂肪酵素、CPK，並密切觀察臨床症狀。
1. 甲醇中毒解毒劑:
1. 乙醇(ethanol): 靜脈注射或口服 600 mg/kg 絕對酒精的初始劑量，而後給予維持劑量66 mg/kg/hr(無飲酒者)或154 mg/kg/hr(飲酒者)，預期乙醇血中濃度為100~150 mg/dL。
2. Fomepizole: 為強效的酒精脫氫酶抑制劑，抑制甲醇代謝以減少毒性產生，劑量為 15 mg/kg/hr，並持續使用3-5天。
2. 基本生命支持療法：確保氣道暢通、給予氧氣、監測生命體徵。
3. 胃灌洗和活性炭治療：根據臨床評估的需要進行，以減少進一步吸收。
4. 支持性治療：包括靜脈輸液維持液體和矯正電解質紊亂。對於神經系統症狀，提供適當的支持性治療，必要時考慮使用抗癲癇或鎮靜藥物。

Reference:

1.Gunnell, D., Eddleston, M., Phillips, M.R. et al. The global distribution of fatal pesticide self-poisoning: Systematic review. BMC Public Health 7, 357 (2007)

2.Jeyaratnam J: Health problems of pesticide usage in the Third World. Br J Ind Med. 1985, 42: 505-506.

3.Yen TH, Lin JL. Acute poisoning with emamectin benzoate. J Toxicol - Clin Toxicol. 2004;42(5):657–61.

4.Jansson RK, Brown R, Cartwright B, Cox D, Dunbar DM, Dybas RA, et al. Emamectin benzoate: a novel avermectin derivative for control of lepidopterous pests. 1997;171–7.

5.The American Academy of Clinical Toxicology Ad Hoc Committee on the Treatment Guidelines for Methanol Poisoning:, Donald G. Barceloux, G. Randall Bond, Edward P. Krenzelok, Hannah Cooper & J. Allister Vale (2002) American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Methanol Poisoning, Journal of Toxicology: Clinical Toxicology, 40:4, 415-446,