Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
第六卷第四期 點閱次數:76 PDF下載次數:2 救命的神經阻斷術:stellate ganglion block在心室性心律不整之應用
1臺北榮民總醫院急診部、2臺北榮民總醫院急診部災難醫學科 前言 心室頻脈(ventricular tachycardia, VT)、心室撲動(ventricular fibrillation, VF)為危及生命的心室心律不整(ventriculararrythmia, VA),又被稱為電氣風暴(electrical storm, ES),其盛行率不斷上升,與猝死的風險相關。甚至每年在美國造成超過四十五萬人的死亡。1越來越多文獻指出,交感神經(autonomic nervoussystem)的興奮,在誘發與維持ES佔了很大的角色。2
在VA的治療中,傳統治療包括:β-blockers、去顫電擊(defibrillation)、其他的抗心律不整藥物、機械性循環支持(mechanicalcirculatory support)與導管電燒(catheter ablation)。1而在頑固性VA,尤其連doublesequential external defibrillation(DSED)效果也有限時6,阻斷或抑制交感神經也被當作治療手段,方法包括緊急交感神經阻斷術(left cardiac sympathetic denervation, LCSD),然病人處於ES時,此方法是不可行的,而這時星狀神經節阻斷術(stellate ganglion blockade,SGB)則是一種有效的替代治療,亦可當作接受交感神經阻斷術、心臟移植或導管電燒等治療前橋樑。1,2
解剖構造與適應症 星狀神經節位於頸部下端,約為C7-T1的高度。交感神經節後神經細胞在星狀神經節接收節前神經的訊號,並由節後神經纖維支配心肌、上肢、頸部與臉部。在正常的生理機轉之下,SGB會降低心臟的收縮力(inotropy)與心律(chronotropy),在其他器官則會有血管擴張等等作用,從而衍生出如表一列出的適應症。1
表一 星狀神經節阻斷(stellateganglion blockade, SGB)的適應症 星狀神經節阻斷的操作1-3目前認為,可先進行左側SGB,若效果有限,可考慮進行雙側SGB。隨著影像技術的進步,SGB從盲打(blindprocedure)、即時X光顯影(fluoroscopic),轉變為超音波導引(ultrasound-guided SGB,UGSGB)為主。藉由超音波導引,操作者可直接看到星狀神經節附近的重要器官如:頸動靜脈(carotid vessels)、錐動靜脈(vertebral vessels),從而避免不必要的穿刺與出血。 UGSGB通常採用同平面(in-plane)方式:於C6或C7的高度,使用22號、4寸(22 gauge, 4 inches)的針,在目視著針的情況下,將針尖推行到頸動脈與頸長肌(longus colli muscle)之間,必要時可以使用都卜勒(Doppler)幫助確認血管。確認針尖位置後,採用尾部擴散(caudal spread)的方式將局部麻醉藥物擴散至位於C7~T1高度的星狀神經節。而局部麻醉藥物可選擇如稀釋ropivacaine至 0.2 %,推注8~10 mL。
安全性1-3 先前有文獻指出,SGB相關的併發症發生率極低,包括聲音沙啞(hoarsness)、血腫、頭暈、高血壓與臂神經叢阻斷(brachial plexus block)。其中最常報導的為聲音沙啞,可能是因無影像導引時,使用較大劑量局部麻醉藥物而意外的影響喉返神經(recurrent laryngeal nerve, RLN)。然超音波導引日趨普及,RLN阻斷的發生率應會更低。血腫發生為第二常見併發症,大部分會自行緩解。另一嚴重的併發症為局部麻醉劑全身毒性(local anesthetic systemic toxicity, LAST),雖SGB使用之局部麻醉藥物劑量很少,為避免該併發症,有些人會考慮在SGB前先停止lidocaine或其他相關藥物靜脈輸注,若LAST仍不幸發生,給予脂肪乳劑至關重要。惟通常需要SGB的VA病人已因ES而心跳停止,而UGSGB此際實為反轉VA的重要救命術。
成效 截至目前為止,已有數篇回顧性文獻或個案報告報導SGB對於治療VA或ES的正面效果。1-6在頑固性的VA,甚至已經用上二線以上的抗心律不整藥物及機械性循環支持之病人,不管是單側或是雙側UGSGB,皆能有效抑制ES,1-6也有人看到存活有所改善,1,4且都沒有觀察到相關的併發症。1-5然這些研究仍非隨機對照試驗,這會是未來努力的方向。此項救命的神經阻斷術,能為身為急診醫師的我們增添更有力的工具救治病人,我們不可不知。
參考資料1. Ganesh A, Qadri YJ, Boortz-Marx RL, et al. Stellate Ganglion Blockade: an Intervention for the Management of Ventricular Arrhythmias. CurrHypertens Rep. 2020 Oct 23;22(12):100. 2. Tian Y, Wittwer ED, Kapa S, et al. Effective Use of Percutaneous Stellate Ganglion Blockade in Patients With Electrical Storm. CircArrhythm Electrophysiol. 2019;12(9):e007118. 3. Fudim M, Qadri YJ, Waldron NH, et al. Stellate Ganglion Blockade for the Treatment of Refractory Ventricular Arrhythmias. JACC ClinElectrophysiol. 2020;6(5):562-571. 4. Patel RA, Condrey JM, George RM, et al. Stellate ganglion block catheters for refractory electrical storm: a retrospective cohort andcare pathway. Reg Anesth Pain Med. 2023 May;48(5):224-228. 5. Meng L, Tseng CH, Shivkumar K, Ajijola O. Efficacy of Stellate Ganglion Blockade in Managing Electrical Storm: A Systematic Review. JACC Clin Electrophysiol. 2017 Sep;3(9):942-949. 6. Callipari C, Stone M, John D, et al. Intra-Cardiac Arrest Use of Stellate Ganglion Block for Refractory Ventricular Tachycardia. J Emerg Med.2023 May;64(5):628-634. |