陳秉軾¹、張志華^1,2 

¹新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

前言：

    程序鎮靜止痛(Procedural sedation andanalgesia, PSA)是急診醫師的核心技能之一，可用於兒童傷口縫合、脫臼復位等手術，以及提升病人的滿意度，它能夠提供鎮靜、止痛和失憶的效果。急診醫師在實施PSA時可能因為各種原因而導致鎮靜和止痛程度不足或其他錯誤。以下整理了PSA常見的錯誤及其對應之道：

錯誤1: 誤認為PSA風險低於插管風險

    在執行PSA時，不應低估其警戒性，尤其不能低於對重症患者進行插管時的警惕水平。雖然接受PSA的患者通常健康狀況較佳，併發症風險較低，但從執行PSA的醫師角度而言，風險卻相對較高。這是因為當情況出現問題時，通常會將責任歸於PSA過程，而非患者本身的健康狀態。

錯誤2: 因禁食時間不足而延後PSA

    儘管證據不足，美國麻醉醫師學會（ASA）仍然「強烈」建議以下禁食時間：2小時澄清液體、6小時固態食物、8小時油炸類固態食物。然而有關急診PSA的文獻回顧顯示，禁食對於嘔吐和嗆入風險無顯著差異。因此，因禁食時間不足而延後PSA，讓病人多承受疼痛及病情惡化的風險。美國急診醫師學會（ACEP）於2013年的指引中亦建議，PSA不應因禁食時間不足而延遲。

錯誤3: 使用Ketamine鎮靜時，忽視氣道和呼吸併發症的風險

    雖然Ketamine安全性極高，但仍可能發生以下併發症：中樞性呼吸終止，氣道擺位不良，喉痙攣（laryngospasm）及唾液過度分泌。因此，若需要過度鎮靜時，應告知相關併發症之風險並準備好適當的設備，包含設備尺寸之確認。

錯誤4: 缺乏處理PSA併發症的準備

    低通氣（hypoventilation）及呼吸暫停（apnea）是可以接受且被預見的PSA併發症，因此，可以按照以下步驟做處置：

1.停止程序和藥物並給予疼痛刺激，

2.正確擺位（壓額抬下巴，將毛巾置於肩膀下），

3.下顎推擠法（jaw thrust）或鼻咽通氣導管（nasopharyngeal airway, NPA），

4.需要時給予痰液抽吸，

5.喉痙攣時執行Larson's maneuver（於耳垂正後方的Larson's notch施加壓力以緩解喉痙攣），

6.使用袋瓣罩甦醒球（bag valve mask，BVM）。因PSA的嘔吐風險較高，因此在使用BVM通氣之前，應該先採取其他步驟（疼痛刺激、給氧、擺位、NPA及抽吸等）來糾正氣道或呼吸問題。

7.若使用袋瓣罩甦醒球通氣仍無法矯正併發症，應準備呼吸道插管。

錯誤5: 因血氧飽和度正常即誤認為病人呼吸正常

    PSA應該著重於ventilation（通氣）而非oxygenation（氧合），通過二氧化碳測定（capnometry）能夠更早地警示，而非僅依賴血氧飽和度（O2 saturation）。急診醫師應給予所有PSA的病人監測EtCO2（呼氣末二氧化碳濃度），這是一個證據等級B的建議，以避免病人呼吸狀況惡化而未被發現。

錯誤6: 刻意避開在成人使用Ketamine

    Ketamine可以安全使用於成人，少數人在意識恢復過程中會有不適反應，包括幻覺、焦慮、不安或其他精神狀態的變化，稱為Emergence Reaction，發生率大約10-20%。通過事前指導能夠減少，症狀較嚴重的，也可以給予midazolam以減緩相關症狀。除非嚴重冠狀動脈疾病，否則短暫性心搏過速及高血壓幾乎無關緊要，如果出現過度高血壓可給予propofol 10-20mg。

錯誤7: 與Ketamine合併使用鴉片類藥物

    Ketamine 0.3mg/kg和morphine 0.1mg/kg的止痛效果相當，因此加上鴉片類藥物沒有額外好處。

錯誤8: 使用propofol鎮靜時，忽略重覆給予的需要

    要注意的是，Propofol的作用時間明顯較短，且不會在組織中累積，所以需要重新給予。Propofol的劑量舉例如下：20秒內給予1-2mg/kg bolus（預期會出現短暫的低通氣或呼吸暫停），之後視情況每5-10分鐘重覆給予0.5-1mg/kg。

錯誤9: 在老年人使用相同的PSA策略

    老年人對於opiates（鴉片類藥物）、BZD（苯二氮䓬）和propofol（異丙酚）非常敏感，老年人使用propofol時，發生低通氣和呼吸暫停的持續時間相對較久，應該從低劑量開始，並進行緩慢調整。

結論：

    程序鎮靜止痛（PSA）作為急診醫師的核心技能，對於改善急診醫療的質量和效率具有重要作用，然而，我們必須正視在PSA過程中可能出現的一些錯誤，這些錯誤包括：認為PSA風險小於插管、延遲深度鎮靜以達到足夠禁食時間、忽視Ketamine使用時的氣道和呼吸併發症風險、缺乏應對併發症的準備、將血氧飽和度視為唯一指標而忽視通氣情況、不在成人使用Ketamine、與Ketamine合併使用鴉片類藥物、使用propofol時忽略重新給予的需要、以及在老年人使用相同的PSA策略。

    為了避免這些錯誤，急診醫師應該進行持續的專業教育，了解PSA的風險和益處，以及如何應對可能出現的併發症。在PSA過程中，注意氣道和呼吸情況，使用capnometry評估通氣狀態，並隨時準備應對可能的併發症。對於特定藥物的使用，應該根據病人的情況進行個別化評估，特別是對於老年人和有心血管疾病的病人，應該更加謹慎。

    因此，急診醫療專業的養成中，有必要加強PSA相關的培訓和知識更新，使他們瞭解不同情況下的最佳處置用。此外，醫療機構應該提供足夠的資源，以確保PSA過程能夠得到充分的準備和執行。同時，醫療團隊應該建立起有效的溝通和協作機制，迅速解決可能出現的問題和挑戰。

參考文獻

1.Grant PS. Analgesia delivery in the Emergency Department. Am J Emerg Med,2006;24(7):806–809.

2.Apfelbaum et al. American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2011;114(3):495-511.

3.Thorpe RJ, Benger J. Preprocedural fasting in emergency sedation. Emerg Med J2010; 27:254–261.

4.Godwin SA, et al. Clinical policy: procedural sedation and analgesia in theemergency department. Ann Emerg Med. 2014;63(2)247-258.

5.Strayer RJ, et al. Adverse events associated with ketamine for proceduralsedation in adults. Am J Emerg Med. 2008 Nov;26(9):985-1028.