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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第六卷第三期 骨盆骨折
曾敬祐1 1.台中市消防局第六救災救護大隊黎明分隊 2.童綜合醫院急診醫學部 骨盆骨折是致死率高的嚴重外傷，本次藉由院前同仁實際執行的骨盆骨折救護案件，向急診夥伴介紹骨盆骨折從解剖學到最新的治療，案例如下: 男性13歲，自40樓摔落至33樓，現場傷者狀態虛弱，但可回答問題，呼吸20下/分，脈搏:148次/分，血壓:73/45mmHg，血氧則為98%，理學檢查發現左小腿開放性骨折、骨盆有不穩固的現象，於是在現場將左小腿骨折固定、並使用骨盆固定帶、上頸圈及長背板，同時因有休克現象，建立靜脈輸液以維持血壓，並通報重大外傷，將傷者送往醫學中心。 到院後的初步評估： 1.Airway：傷患可回答問題，氣管無偏移、頸靜脈無怒張 2.Breathing：呼吸次數20下/分，無異常呼吸音、無皮下氣腫 3.Circulation：血壓:86/50mmHg，FAST（-)，骨盆不穩定使用骨盆固定帶，因血壓偏低，給予輸液以及緊急輸血 4.Disability：E4V5M6，pupil L/R:2.5mm +/2.5mm+，左小腿開放性骨折 5.Exposure/environment：後腦血腫、肢體多處瘀傷、背部無傷口 進行初步穩定患者後，安排了胸部及腹部電腦斷層檢查，胸部CT可見左側肋骨骨折以及氣血胸、右側氣胸，腹部CT pelvic open book fracture withoutobvious venous or arterial extravasation，急診放置了氣管內管以及雙側胸管後，患者隨即被送到開刀房進行骨盆的固定手術。
骨盆解剖構造及危害機轉 骨盆由兩塊innominate bone (由iliac bone, ischium bone, pubis bone組成)和sacrum組成。骨盆腔包含血管、神經、泌尿生殖器官和直腸。 骨盆骨折的出血80%來自於靜脈，和20%為動脈出血。靜脈主要受傷的是presacralplexus和prevesicalvein，動脈主要受傷的是anterior branches of internal iliac artery。也因靜脈和動脈伴行，因此動靜脈同時損傷的發生率很高。 據估計85% 的骨盆骨折相關出血是由靜脈和軟組織出血引起的。這是一種低壓力性的出血，如果沒有控制出血，血液會充滿骨盆腔。因此骨盆的穩定有助於限制空間並促進出血的早期填塞止血。1
骨折骨折的類型 (Young-Burgess 分類 2 Anterior to Posterior Compression injuries (APC)-通常因正面碰撞造成 在APC type的損傷中，韌帶結構從骨盆前方到後方都有可能損壞。首先，會損傷pubic symphysis。接著，會破壞ligaments of the pelvic floor (骨盆底部韌帶)，包括sacrospinous and sacrotuberous ligaments。最後，會損壞後方的posterior sacroiliac complex 。這種損傷模式依嚴重程度，將APC type 的pelvic injury 分為三種類型： APC I：僅pubic symphysis受損，pubic symphyseal ligament寬度小於2.5厘米。 APC II：pubic symphysis和ligaments of the pelvic floor (sacrospinousand sacrotuberous ligaments) 的破壞，pubic symphyseal ligament寬度超過2.5厘米。 APC III：定義為anterior and posterior sacroiliac ligaments（身體中最強的韌帶）被破壞，因此有最高的死亡率、失血量和輸血需求。
Lateral Compression injuries (LC)-通常因側面撞擊造成 LC type的骨折比APC type更常見。常見的情況是coronalplane fractures of the rami。這些ramifractures通常還伴隨著sacral ala 或 iliac wing的骨折。 LC I ：rami 骨折並伴隨同側sacral ala骨折，通常是由於骨盆後部的側向撞擊所造成。（穩定） LC II：和LC I相比，撞擊力位於骨盆更前端的方向。通常表現為rami 伴隨同側iliac wing骨折。（旋轉不穩定，垂直穩定） LC III：這是LC type中能量最高的情形。表現為同側LC type I或 II 的損傷，並伴隨對側類似APC type 損傷。(完全不穩定）
Vertical Shear (VS)- 由高處墜落或“正面”機車碰撞造成 VS type由於對一側骨盆施加軸向力量所導致的，這種損傷在從高處跌落或摩托車碰撞中更常見。一腳相對於另一腳受到更強的衝擊力，導致iliacwing 相對於sacrum上升，同時破壞了pubic symphysis、ligaments of the pelvic floor以及強壯的sacroiliac ligaments。（完全不穩定）
Complex Pattern Injury 複雜的損傷模式是指骨盆損傷涉及APC、LC 或 VS的組合。（完全不穩定）
評估: primary ABCDE 1.A（Airway）: 確保患者的氣道通暢，以確保患者能夠自由呼吸。 2.B（Breathing）: 評估患者的呼吸情況，檢查呼吸頻率、深度和節奏。 3.C（Circulation）: 評估患者的循環狀況，檢查脈搏、血壓和皮膚膚色。如果患者處於血流動力不穩定的狀態，可能需要立即給予輸液或進行止血處置。 4.D（Disability）: 評估患者的神經系統功能，包括意識狀態、瞳孔反應和運動功能。 5.E（Exposure）: 移除或剪開患者的衣物，以全面檢查身體各部位的傷害。尋找任何開放性傷口、骨折或其他嚴重傷害。 血液檢查 - 所有疑似骨盆骨折的患者都應進行以下血液檢查：CBC、肝功能檢查、腎功能檢查、血型、凝血功能、備血。 FAST、X光、CT - 在評估骨盆創傷時，多種影像檢查可以提供有用的資訊。FAST 可以用於檢測游離液體，但無法區分腸內容物和血液。X光可用於對不穩定患者進行快速評估，骨盆X光可用於需要快速復位的骨折或脫臼的評估。如果患者不穩定，快速進行X光檢查能獲得治療的關鍵資訊。但在評估骨折方面仍不如CT。CT掃描不僅可以識別骨折，還可以進行3D骨骼重建，可以為患者制定更好的手術計劃。CTA需要包含動脈像、靜脈像和延遲像組成，動脈像顯影表示活動性動脈出血。3 依照能量機轉區分 ．低能量機轉骨盆骨折:使用 X 光檢查(pelvicAP view)。 ．高能量機轉骨盆骨折: 使用 X 光檢查(pelvicAP view)並需考慮進行CT檢查。如果發現活動性骨盆腔動脈出血、對輸液治療無反應，則需要進行出血控制。4 尿道攝影: 檢查陰道、尿道口、直腸的血液，對於排除開放性骨盆骨折非常重要。 1.尿道口有血、陰囊和會陰部有瘀血或血腫，表示尿道非常可能有損傷，而且前列腺觸診並不是尿道損傷的可靠檢查。 2.嚴重血尿或血尿表示泌尿生殖道（包括:腎臟、輸尿管和膀胱）受到創傷，沒有血尿並不能排除泌尿生殖道損傷。 3.發現上述任何症狀都需要導管逆行膀胱造影或尿道造影，來檢查泌尿生殖道損傷，可以通過尿道、恥骨上導管完成。如果懷疑尿道損傷，請在插入導尿管之前照會泌尿科醫師。5 處置流程:
骨盆固定帶: 骨盆固定帶有助於最大程度地減少移動和軟組織損傷，於院前可使用骨盆固定帶進行固定，骨盆固定帶應固定於intertrochanter的位置，這是限制pubic symphysis分離的最佳位置。 骨盆固定帶功能為限縮骨盆體積、減輕疼痛、控制出血。 若無骨盆固定帶，可使用床單進行骨盆固定。不應將其加壓過緊，因為這會導致解剖構造的扭曲，造成出血加重，尤其是在LC type 的骨盆骨折。一旦使用骨盆固定帶，就應該保持原狀，但為避免壓力壞死，放置時間不應超過 24 小時。 操作步驟: 1.確認衣物內無物品。 2.找到臀部側邊骨突處 -intertrochanter，此處為骨盆固定器最佳固定位置。 3.將骨盆固定帶至於膝蓋下方。 4.操作之2人分別將一手輕托傷者臀部，抬起1公分，將骨盆固定帶往上移動至預定位置。 5.再次確認骨盆固定帶位於大轉子處。 6.將拉帶穿過扣環後，往反方向拉，另1人拉住扣環固定帶，2人相反方向拉動，直到感覺或聽到卡扣卡一聲，即可停止拉動。 7.保持拉力，並將拉帶固定至骨盆固定帶。 (操作影片: https://www.youtube.com/watch?v=KVOk1WB2yhM )6 輸血 1.骨盆骨折出血量可達3000C.C。 2.如有休克反應可以1:1:1 的比例輸注pRBC、FFP和platelet。5 Angiographyand embolization 7，8 不穩定的骨盆骨折是動脈出血的可能因子。單獨使用Pre-peritoneal pelvic packing(PPP)可能無法有效控制骨盆創傷中的動脈出血，血管攝影介入仍然是治療骨盆受損引起的動脈出血的一種有效的治療方法。 適應症: 1.血液動力學不穩定的患者（最好先在手術室進行前腹腔填塞)。 2.CTA 顯示骨盆腔動脈出血的患者，即使情況穩定，通常需要選擇性栓塞。 3.血管攝影後持續出血，應重複血管攝影。 4.患有嚴重骨盆骨折的老年患者（例如：年紀 > 60 歲）即使病情穩定也應該進行血管攝影。 優點: 1.可辨識和控制骨盆骨折引起的動脈出血。 2.85% 到 100% 有效控制動脈出血。 3.栓塞可以選擇性的進行（僅處理出血的血管）或非選擇性的進行（雙側髂內動脈）。 4.如果持續出血可以再次栓塞（例如，初次栓塞時出血的動脈可能處於血管痙攣狀態） 5.不需要進行剖腹的後腹腔填塞 6.可能會栓塞其他出血血管（例如脾動脈或肝動脈） 缺點: 1.對骨盆外傷引起的大多數出血源（高達90%）如靜脈或骨頭出血並無益處。 2.即使可進行通常也會延遲，即使在美國的一級創傷中心也是如此（文獻中顯示通常延遲1-5小時）。 3.需要熟練的醫護人員和大量的資源。 4.手術時間較長（平均90分鐘）。 5.動脈出血有時會自行停止，並不總是需要進行血管栓塞術。 6.對於真正不穩定的患者來說，這不是一個適合的選擇，因為在手術室裡進行治療和手術更加容易進行。 7.選擇性栓塞術與再發性或持續性出血的發生率增加有關。 外固定 初步治療後，骨盆骨折患者應及時接受骨科手術。如果不能進行早期根治性手術，可以使用外固定之器械來提供穩定。同樣，對於無法接受早期根治性手術的移位性vertical shear骨折患者，應考慮牽引。3 前腹腔骨盆填塞(Pre-peritoneal pelvic packing)4 優點: 1.有經驗豐富的外科醫生可在20分鐘內完成。 2.特別適用於無法立即進行血管攝影或無法使用的情況。 3.可用於血管攝影檢查失敗的情況下。 4.在轉往創傷中心進行血管攝影之前，可在較小的醫療中心進行。 5.可與骨盆固定和其他外科手術同時進行。 6.不需要進行剖腹手術的後腹腔填塞，只需填塞前腹腔，且不會增加腹腔腔室症候群的發生率。。 缺點: 1.約 15% 的病例無法控制出血 2.不太可能控制動脈出血 3.可能會增加骨盆腔感染的發生率 4.患者需要再次手術移除填塞物 REBOA9, 10 1.主動脈中放置血管內球囊以控制出血，並增加traumaticcardiac arrest 和失血性休克狀態下的afterload。 2.血管內球囊已用於控制其他情況下的出血，例如主動脈瘤手術、胃腸道出血、產後出血和外傷。 3.在嚴重骨盆創傷且危及生命的持續性出血，可在III區REBOA進行球囊充氣，以停止出血。目前研究支持使用REBOA作為嚴重骨盆創傷後最終止血治療的橋樑。 適應症: 年齡18-69歲: 1.超音波可立即辨識出橫膈下的出血而導致之PEA（<10分鐘）及可用超音波辨識股動脈。如果無法識別，請考慮進行緊急開胸手術。 2.嚴重的低血容量性休克和收縮壓<70mmHg。 3.因壓迫無法停止之出血，對快速輸液治療無效或效果不佳且已排除阻塞性休克原因而處於瀕死狀態的人，以及： (1)懷疑或確定被鈍器所傷或軀幹穿刺傷引起的的腹腔內出血(Zone I REBOA) (2)鈍傷傷患疑似骨盆骨折，且只有骨盆出血(Zone III REBOA) (3)骨盆或腹股溝區域有穿刺傷導致交界性血管損傷（iliac或common femoral vessels）造成無法控制出血的患者(Zone III REBOA)
禁忌症: 年齡 >70 歲 1.超音波無法立即辨識的橫膈下及股動脈出血導致的PEA（<10 分鐘） 2.因橫膈下嚴重創傷且為出血以外之原因導致的心臟停止 3.PEA >10 分鐘 4.臨床或放射診斷懷疑近端外傷性主動脈剝離。 5.原先即有疾病末期或重大共病症 參考文獻 6. https://www.youtube.com/watch?v=KVOk1WB2yhM 7. Sandhu, J., Abrahams, R., Miller, Z. et al. Pelvic Trauma: factors predicting arterial hemorrhage and the role of Angiography and preperitoneal pelvic packing. Eur Radiol 30, 6376–6383 (2020). https://doi.org/10.1007/s00330-020-06965-9 |
