登入/註冊
Taiwan Society of Emergency Medicine
Taiwan Society of Emergency Medicine
|
本會期刊
台灣急診醫學通訊
 第六卷第三期 急診創傷安寧、緩和治療
劉彥宏、賴慶元 中國醫藥大學急診醫學科 前言 急診創傷治療的目標是快速辨認出致命性的問題並加以處理，減少死亡和殘障的風險，預防或控制感染、出血、休克、低體溫等併發症，促進傷口癒合和功能恢復(1)。外傷治療的效果取決於多種因素，如創傷程度、時間延遲、醫院資源等(2)。然而，當病人患有嚴重生命限制性的疾病或預後不良時，急診醫學實踐中也需要考慮是否切入緩和治療到進一步不復甦 (DNR) 決策，這是一個重要且具有挑戰性的面向。它涉及對原本符合安寧療護的非癌末期病人、癌末期病人、創傷後預後不良、處於不可逆轉之昏迷狀況或永久植物人狀態或已簽署預立醫囑(AD)表示不希望接受心肺復甦 (CPR)(3) 的病人，以及潛在末期病人，去執行CPR或撤回CPR的決定，以及緩和治療的執行。 什麼是創傷安寧、緩和治療 根據安寧照顧基金會的介紹，安寧緩和治療是指： •當病人及家屬面臨威脅生命的疾病時，得經過預防及緩解的方式，來改善他們的生活品質。 •目的是幫助、尊重病人、減輕痛苦，讓病人能擁有生命的尊嚴與生活品質，並在五全（全人、全家、全程、全隊）照顧下得以安然逝去。 • 同時陪伴家屬勇敢地渡過哀傷，重新展 開自己的人生。 •安寧團隊是由不同職類的專業醫療人員組成，提供病人及家屬身、心、靈的全方位照顧，並且協助病人及家屬面對死亡的各種調適，讓生死兩無憾。 因此，創傷安寧、緩和治療主要的目標是要讓創傷後預後不良或末期的創傷病人善終，提升當下生活的品質，減除各種身心靈上的苦難。創傷若已處於不可逆轉之昏迷狀況或永久植物人狀態，在與專科醫師討論與家屬同意下，是可以選擇不手術的，當病情進展到需要 CPR 的情境下(4)，醫療人員是可以選擇不復甦 (DNR) 決策，停止CPR 或不插氣管內管的。創傷病人已是符合安寧療護的非癌症末期病人或身患癌症末期的病人，在與清醒的病人或病人已不清醒與其家屬討論後，可選擇不手術、不進行氣管插管、不CPR與不復甦 (DNR)。反之，對已選擇緩和治療(含DNR)病人，醫師在考量手術後對生活品質是有助益時，如果存活的時間夠長且存活下的品質會因為手術而改善(常見於骨折、脊椎壓迫…等)，在與清醒的病人或病人已不清醒與其家屬討論後，進一步選擇運用各種藥物及手術及各種方式(物理、心理、與心靈的照護)來治療病人亦都是合理的。 而在急診的照護中，創傷知情照護(Trauma-Informed Care, TIC)是創傷安寧緩和治療重要的一環，要讓病人與家屬理解創傷對身體、心理和社會福祉的影響(5)，進而選擇對病人最好的治療方式(是否需要執行侵入性手術?是否使用強心藥……)，醫病共同創造安全和支持性環境，讓創傷的病人避免再次創傷，讓創傷得以良好癒合和恢復(4)，有效執行創傷安寧緩和治療，有助於創傷病人免於照護不足的傷害與無效的醫療，減少醫源性的傷害。 哪些人可以使用創傷安寧緩和治療 除了末期安寧緩和治療的服務對象，即罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者外，其他任何有創傷經驗的人都可以使用創傷緩和治療，只要符合以下三個條件： •病人有接受創傷緩和治療的需要：如持續性身體或心理的不適之症狀，或想要處理與創傷相關的情感、記憶或信念等問題者。 •病人及家屬同意接受創傷緩和治療：創傷緩和治療需要與原主治醫師或其他專業人員合作，評估是否適合轉介至創傷團隊。若適合，則需徵得本人或法定代理人同意後才能開始提供 服務。 •病人本人了解並同意面對創傷事件以提升生活品質之目的：若本人無法表達意願，則需徵得法定代理人同意後才能開始提供服務。 當急性創傷病人面臨不可逆轉之昏迷狀況或永久植物人狀態，在與專科醫師討論與家屬同意下，是可以選擇不手術的、在 CPR 的情境下，亦是可以選擇停止CPR 或不插氣管內管，進而選擇安寧緩和醫療(含DNR)。如果創傷原因不明，醫師會擔心淪為加害者的幫兇，在治療上尚有存活機會的個案上，醫師選擇限時治療進行手術搶救，讓創傷病人的安寧治療與DNR 醫囑在住院期間，隨著病情變化而調整。 註：末期安寧緩和治療的服務對象: 指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。除了癌症等常見的末期疾病外，健保也提 供安寧緩和服務給失智、漸凍人等八種非癌症的末期病人 急診創傷安寧醫師要做甚麼？ 作為醫院和醫療保健系統的切入點，急診科具有獨特的優勢，可以及早發現創傷緩和治療需求未得到滿足的病人。急診科是圍繞維持生命的醫療措施，與艱難醫療決策的集結地，也是管理突發性改變生活事件的場所，如何支持急診科完善地實踐創傷緩和治療，需要發展及強化專業知識，來判別病人照護的關鍵問題。目前諸多快速指導急診科的照護工具，常用的有急診科創傷緩和治療和臨終關懷需求篩查 (SPEED) 評估工具，可作為穩定創傷病人創傷緩和治療需求的初步篩查，還有由急診醫學創傷緩和治療和臨終教育協會(The Education inPalliative and End-of-life Care for Emergency Medicine Project， EPEC-EM)開發的ABCD critical careintervention mnemonic (EPEC, 2010) 評估工具，提供一個框架來評估和解決創傷病人即時症狀的醫療決策需求，同時獲取信息及建議，期能合理實現創傷病人和家庭目標的醫療決策，而各急診訓練醫院可視需要去選擇應用適當的評估工具。 當創傷病人和家屬在急診室面臨與死亡相關的情境時，醫護人員與其溝通需要特別敏感和專注，結構化溝通方法可用於解決急診科的三個重要醫療情境：1.快速建立急診醫療決策，2.死亡訊息的披露，以及3. 如果評估認為適合啟動心肺復甦(CPR)且家人在場時。結構化溝通方法(如：SPIKES-A、SDM)，可協助臨床醫師在這些困難情況下，達成有效溝通的目的，(7)，讓急診科緩和治療能順利進行。 安寧團隊會根據每位個案的不同需求，提供適合的服務模式。這些模式包括： •安寧共同治療：在非安寧專科醫院或部門（如創傷科、外科、骨科、整形科等），由原主治醫師（接受外傷照會的專科或原末期照護醫師）和安寧團隊合作，為末期癌症或其他非 癌末期疾病的病人提供安寧緩和醫療。 •安寧病房：在安寧專科醫院或部門，由安寧團隊為末期癌症或其他絕望性疾病的病人和家屬提供安寧緩和醫療。例如靜脈注射治療、腹腔穿刺術、胸腔穿刺術、胃造口管護理及灌 食、高流量氧氣、胸部插管引流術/胸腔引流管（PleurX）、雙向氣道正壓機械換氣輔助設備（BiPAP）、睡眠呼吸機（CPAP）、人道拔管、氣切造口護理、積極傷口護理/處理、僅 針對症狀/疼痛的緩解治療、開放式處方，以及來自全職的醫療總監、呼吸治療、物理治療（PT）/職業治療（OT）/語言治療、營養諮詢等額外支持層級。 •安寧居家：由安寧團隊走出醫院，到病人的家中提供安寧緩和醫療。 •安寧社區：由安寧團隊與社區資源合作，提供社區中的末期癌症或其他絕望性疾病的病人和家屬安寧緩和醫療。 註：安寧緩和治療的費用會因不同的服務模式而有所差異。一般而言，若是在醫院接受安寧共同治療或安寧病房，則需自負部分費用，如住院費、藥費、檢查費等。若是在家中接受安 寧居家或安寧社區，則需自負部分藥費、檢查費等。具體的費用細節，可向各地區衛生局或各醫院安寧團隊詢問。 更多關於安寧療護及急診醫學的資源：急診部人員的安寧療護指南 緊急醫療還是安寧療護？（IsIt Emergency, or Is It Hospice?）急診醫師處於獨特立場可評估病人的安寧療護及緩和療護需求（EDPhysicians Are Uniquely Placed to Assess Patients' Hospice and Palliative CareNeeds）結語 急診創傷安寧緩和治療是一個具有挑戰性和重要性的醫學領域，需要有系統性和科學性的方法來處理各種不同類型和程度的創傷。急診外傷治療不僅可以挽救生命，也可以改善生活，當急診醫生面對患有嚴重的生命限制性疾病的病人，除了症狀治療，有效溝通和執行臨終關懷、緩和治療，應建置於常規臨床照護的一部分，也是急診醫師應有的專業能力。影響急診科執行緩和治療與DNR決策的因素和看法有很多，例如1. 病人的狀況、偏好、價值觀、信仰、文化、宗教，2. 家庭動態，3. 倫理原則，4. 法律問題、機構政策和5. 溝通技巧。最後應以實證、專家意見、倫理為基礎的共享決策(SDM)，進行專科照會與病人及其家人做有效溝通，尊重病人的自主權和尊嚴，建立清晰的決策記錄(3)，在病人及家知情同意下完整評估病人的情況，有助於醫療人員建立有效的醫療決策協議，進行急診創傷緩和治療。 參考文獻 (1)台灣急診醫學通訊與時俱進之外傷復甦急救準則(上) 廖靜彗 周志中張進富 林晏任彰化基督教醫院急診醫學 (2)台灣急診醫學通訊嚴重外傷病人之初始照護 徐佳靖 陳思州 三軍總醫院急診醫學部 |
