台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第三期 VF電不回來，用葉克膜就對了？本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第三期刊登日期：2023/06/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(3) : e2023060318回上頁 VF電不回來，用葉克膜就對了？余尚諺¹ 、廖健鈞²、黃景嵐³、周煜旋²、黃政杰^2，4、周志中^2，5，6、林晏任^2，5，6* ¹彰化縣消防局田尾分隊、²彰化基督教醫院急診暨重症醫學部、³彰化縣消防局和美分隊、⁴國立陽明交通大學生物科技系、⁵國立中興大學醫學院、⁶中山醫學大學醫學系文章出處: Suverein MM, Delnoij TSR, Lorusso R, Brandon BravoBruinsma GJ, Otterspoor L, et al. Early Extracorporeal CPR for RefractoryOut-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2023 Jan 26;388(4):299-309. doi:10.1056/NEJMoa2204511. 簡介　　心室心律不整(ventricular arrhythmias)是院外心跳停止(out-of-hospital cardiac arrest)的重要原因。然而，當病人接受常規心肺復甦(CCPR, conventionalcardiopulmonary resuscitation)後仍心跳停止時，存活機會會隨著時間迅速下降。　　當在進行ACLS(advanced cardiac life support)急救仍無恢復自主循環(ROSC,return of spontaneous circulation)時，可以開始進行體外心肺復甦(ECPR, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation)。然而，在涉及OHCA的觀察性研究和隨機對照試驗中，關於ECPR對存活和神經學結果的影響的證據仍不確定。[1] 　　最近有兩項隨機對照試驗提前結束，一項是因為ECPR明顯優於CCPR[2]，但另一項是因為在預先指定的中期分析中發現ECPR與CCPR無明顯差異[3]。本文目的在於評估refractoryOHCA且起始為心室心律不整的患者，ECPR相對於CCPR對病患後續神經學預後的效果。研究設計　　此篇multicenter, randomized, control trial收錄了來自荷蘭的10個心臟外科醫學中心，並遍布12個EMS (emergency medicalservices)。本篇文章定義的refractory OHCA是指經過EMS團隊以ACLS急救15分鐘後仍無ROSC。納入條件 1. 年齡介於18至70歲 2. 有目擊者的OHCA 3. 初始心率為Ventricular Fibrillation/Ventricular tachycardia，或經AED(Automated External Defibrillator)指示為可電擊心律。 4. 現場立刻實施基本救命術(BLS, basic life support) 排除條件 1. 在急救後(ACLS或BLS)15分鐘內ROSC 2. 末期心臟衰竭(NYHA functional class III/IV) 3. 末期慢性阻塞性肺部疾病(GOLD stage III/IV) 4. 有轉移性腫瘤 5. 確定或疑似懷孕 6. 有做過雙側股動脈繞道手術(femoral bypass surgery) 7. 有ECMO的禁忌症 8. 已簽署DNR 9. 固有的神經學預後不佳[Cerebral Performance Category (CPC) scale分數為3或4分] 10. 具有多重外傷[Injury Severity Score(ISS)大於15分] 11. 預期啟用ECMO時間(time-to-start cannulation time)距心跳停止超過60分鐘　　本篇研究特殊之處在於，以往這類研究難以做到隨機對照試驗(RCT, randomizedcontrolled trial)。EMS團隊在現場急救15分鐘後若無ROSC，則啟動後送流程。EMT人員會先將病人資料傳送給接收醫院來判斷是否有符合收案條件。符合收案條件後，病人的隨機分派會使用手機應用程式進行。醫院會依據隨機分派的結果來準備實施ECPR或CCPR。研究的主要預後指標為在入院30天後的良好神經學預後[Cerebral Performance Category (CPC) scale分數為1或2分]比率。結果　　自2017年05月至2021年02月，最終有134位病患進入分析。其中ECPR組別有70位，而CCPR組別有64位，兩組病人基本資料無顯著差異。預後分析：在主要預後指標方面，ECPR組別有14位(20%)病人在30天後仍有良好神經學表現，而在CCPR組別有10位(16%)。其odds ratio(95%CI)為1.4(0.5-3.5)，沒有達到統計顯著(P value=0.52); Risk ratio(95%CI)為1.05(0.97-1.13)。而在次要預後指標分析方面，包含ROSC前的CPR時長、ICU住院時長、出院前存活率、ICU存活率、3個月與6個月後的神經學預後分數(Cerebral Performance Category (CPC) scale)等，都沒有達到統計顯著差異。討論　　本篇multicenter, randomized, control trial顯示，針對初始心律為心室心律不整的refractory OHCA的病人，使用ECPR或CCPR，對於入院30天後的良好神經學預後比率並無統計顯著差異。另外，此項研究仍有幾項限制(limitation)：首先，因為很早期就開始隨機分派，使得有一部分的病人到院前就ROSC。第二，提早的隨機分派，使得部分病人篩選失誤，並且需要在隨機分派後再次審核。第三，缺乏ECPR標準化的流程；儘管如此，這也更貼近實際上使用ECPR的臨床情境。對於心室心律不整的refractory OHCA的病人，雖然此篇研究指出使用ECPR與否對於日後的神經學預後差異並無統計顯著。但以臨床實務經驗與各個single center的文獻顯示，ECPR還是有它可能的角色，期許日後有更多高品質的研究，可以告訴我們怎樣類型的患者對於ECPR反應更佳，以利在急診提早啟動ECMO，讓病人獲得更好的醫療照顧。參考文獻 1.Ashish R. Panchal, Jason A. Bartos, José G.Cabañas, Michael W. Donnino, Ian R. Drennan, Karen G. Hirsch, Peter J.Kudenchuk, Michael C. Kurz, Eric J. Lavonas, Peter T. Morley, Brian J. O’Neil,Mary Ann Peberdy, Jon C. Rittenberger, Amber J. Rodriguez, Kelly N. Sawyer andKatherine M. Berg and On behalf of the Adult Basic and Advanced Life SupportWriting Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142:S366–S468 2.Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G, et al.Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiacarrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, singlecentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2020; 396: 1807-16. 3.Belohlavek J, Smalcova J, Rob D, Franek O, SmidO, et al. Prague OHCA Study Group. Effect of Intra-arrest Transport,Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessmentand Treatment on Functional Neurologic Outcome in Refractory Out-of-HospitalCardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Feb 22;327(8):737-747. 回上頁

第六卷第三期
刊登日期：2023/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(3) : e2023060318回上頁

VF電不回來，用葉克膜就對了？

余尚諺¹ 、廖健鈞²、黃景嵐³、周煜旋²、黃政杰^2，4、周志中^2，5，6、林晏任^2，5，6*

¹彰化縣消防局田尾分隊、²彰化基督教醫院急診暨重症醫學部、³彰化縣消防局和美分隊、⁴國立陽明交通大學生物科技系、⁵國立中興大學醫學院、⁶中山醫學大學醫學系

文章出處:

Suverein MM, Delnoij TSR, Lorusso R, Brandon BravoBruinsma GJ, Otterspoor L, et al. Early Extracorporeal CPR for RefractoryOut-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2023 Jan 26;388(4):299-309. doi:10.1056/NEJMoa2204511.

簡介

　　心室心律不整(ventricular arrhythmias)是院外心跳停止(out-of-hospital cardiac arrest)的重要原因。然而，當病人接受常規心肺復甦(CCPR, conventionalcardiopulmonary resuscitation)後仍心跳停止時，存活機會會隨著時間迅速下降。

　　當在進行ACLS(advanced cardiac life support)急救仍無恢復自主循環(ROSC,return of spontaneous circulation)時，可以開始進行體外心肺復甦(ECPR, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation)。然而，在涉及OHCA的觀察性研究和隨機對照試驗中，關於ECPR對存活和神經學結果的影響的證據仍不確定。[1]

　　最近有兩項隨機對照試驗提前結束，一項是因為ECPR明顯優於CCPR[2]，但另一項是因為在預先指定的中期分析中發現ECPR與CCPR無明顯差異[3]。本文目的在於評估refractoryOHCA且起始為心室心律不整的患者，ECPR相對於CCPR對病患後續神經學預後的效果。

研究設計

　　此篇multicenter, randomized, control trial收錄了來自荷蘭的10個心臟外科醫學中心，並遍布12個EMS (emergency medicalservices)。本篇文章定義的refractory OHCA是指經過EMS團隊以ACLS急救15分鐘後仍無ROSC。

納入條件

1. 年齡介於18至70歲

2. 有目擊者的OHCA

3. 初始心率為Ventricular Fibrillation/Ventricular tachycardia，或經AED(Automated External Defibrillator)指示為可電擊心律。

4. 現場立刻實施基本救命術(BLS, basic life support)

排除條件

1. 在急救後(ACLS或BLS)15分鐘內ROSC

2. 末期心臟衰竭(NYHA functional class III/IV)

3. 末期慢性阻塞性肺部疾病(GOLD stage III/IV)

4. 有轉移性腫瘤

5. 確定或疑似懷孕

6. 有做過雙側股動脈繞道手術(femoral bypass surgery)

7. 有ECMO的禁忌症

8. 已簽署DNR

9. 固有的神經學預後不佳[Cerebral Performance Category (CPC) scale分數為3或4分]

10. 具有多重外傷[Injury Severity Score(ISS)大於15分]

11. 預期啟用ECMO時間(time-to-start cannulation time)距心跳停止超過60分鐘

　　本篇研究特殊之處在於，以往這類研究難以做到隨機對照試驗(RCT, randomizedcontrolled trial)。EMS團隊在現場急救15分鐘後若無ROSC，則啟動後送流程。EMT人員會先將病人資料傳送給接收醫院來判斷是否有符合收案條件。符合收案條件後，病人的隨機分派會使用手機應用程式進行。醫院會依據隨機分派的結果來準備實施ECPR或CCPR。研究的主要預後指標為在入院30天後的良好神經學預後[Cerebral Performance Category (CPC) scale分數為1或2分]比率。

結果

　　自2017年05月至2021年02月，最終有134位病患進入分析。其中ECPR組別有70位，而CCPR組別有64位，兩組病人基本資料無顯著差異。

預後分析：在主要預後指標方面，ECPR組別有14位(20%)病人在30天後仍有良好神經學表現，而在CCPR組別有10位(16%)。其odds ratio(95%CI)為1.4(0.5-3.5)，沒有達到統計顯著(P value=0.52); Risk ratio(95%CI)為1.05(0.97-1.13)。而在次要預後指標分析方面，包含ROSC前的CPR時長、ICU住院時長、出院前存活率、ICU存活率、3個月與6個月後的神經學預後分數(Cerebral Performance Category (CPC) scale)等，都沒有達到統計顯著差異。

討論

　　本篇multicenter, randomized, control trial顯示，針對初始心律為心室心律不整的refractory OHCA的病人，使用ECPR或CCPR，對於入院30天後的良好神經學預後比率並無統計顯著差異。另外，此項研究仍有幾項限制(limitation)：首先，因為很早期就開始隨機分派，使得有一部分的病人到院前就ROSC。第二，提早的隨機分派，使得部分病人篩選失誤，並且需要在隨機分派後再次審核。第三，缺乏ECPR標準化的流程；儘管如此，這也更貼近實際上使用ECPR的臨床情境。

對於心室心律不整的refractory OHCA的病人，雖然此篇研究指出使用ECPR與否對於日後的神經學預後差異並無統計顯著。但以臨床實務經驗與各個single center的文獻顯示，ECPR還是有它可能的角色，期許日後有更多高品質的研究，可以告訴我們怎樣類型的患者對於ECPR反應更佳，以利在急診提早啟動ECMO，讓病人獲得更好的醫療照顧。

參考文獻

1.Ashish R. Panchal, Jason A. Bartos, José G.Cabañas, Michael W. Donnino, Ian R. Drennan, Karen G. Hirsch, Peter J.Kudenchuk, Michael C. Kurz, Eric J. Lavonas, Peter T. Morley, Brian J. O’Neil,Mary Ann Peberdy, Jon C. Rittenberger, Amber J. Rodriguez, Kelly N. Sawyer andKatherine M. Berg and On behalf of the Adult Basic and Advanced Life SupportWriting Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142:S366–S468

2.Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G, et al.Advanced reperfusion strategies for patients with out-of-hospital cardiacarrest and refractory ventricular fibrillation (ARREST): a phase 2, singlecentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2020; 396: 1807-16.

3.Belohlavek J, Smalcova J, Rob D, Franek O, SmidO, et al. Prague OHCA Study Group. Effect of Intra-arrest Transport,Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation, and Immediate Invasive Assessmentand Treatment on Functional Neurologic Outcome in Refractory Out-of-HospitalCardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Feb 22;327(8):737-747.