台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第三期急性缺血性中風後6到24小時內施行經血管內取栓術對臨床神經學缺失與影像學梗死容積不對等的病人有益本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第三期刊登日期：2018/06/15 回上頁急性缺血性中風後6到24小時內施行經血管內取栓術對臨床神經學缺失與影像學梗死容積不對等的病人有益張昆樺徐陳誠周志中彰化基督教醫院急診醫學部文章出處 Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21. 過去的臨床研究顯示對中風症狀發作後六小時內的病患施做血管內取栓術對預後有益。而根據近期的非隨機試驗，對於缺血腦容積與梗死腦容積不對等的中風病患，即使超過發病6小時後才使其梗塞的近端大腦動脈再灌流仍然對病患有利，因此，作者針對臨床神經學缺失與影像學梗死容積不對等的中風病人是否該於症狀發生6小時以上後施做血管內取栓術進行探討。DAWN 試驗是一個多醫學中心、前瞻性、隨機分配的開放性試驗，並使用貝氏輔助設計作統計，比較此類病人於症狀發作後6至24小時內施行血管內取栓術與否對病患臨床成效的差異。試驗者的年齡都大於等於18歲，且有影像學證據(電腦斷層血管攝影或是核磁共振血管攝影)顯示顱內內頸動脈或中大腦動脈第一段栓塞，距離最後神經學正常狀態經過6到24小時之間，於中風前modified Rankin scale分數為0或1，中風量表(NIHSS)得分大於10分，電腦斷層或核磁共振顯示沒有顱內出血，梗死範圍小於三分之一的中大腦動脈灌流區。從2014年9月到2017年2月，總共納入了206位病人。病人被隨機分到兩組，107人被施與血管內取栓術及常規照護(取栓組)，99人僅給與常規照護(對照組)。主要試驗終點為比較90天後的失能分數[utility-weighted modified Rankin scale, 介於0(死亡)到10(無失能)]與具備獨立功能(modified Rankin scale≤2)的比率；次要試驗終點為比較早期治療後改善比率、90天死亡率，24小時後增加的梗死容積，24小時後血管再灌流比率；並比較死亡率及併發症等安全指標。統計結果發現，取栓組的90天失能分數(utility-weighted modified Rankin scale)平均是5.5分，而對照組的平均是3.4分 (Posterior Probability of Superiority>0.999)。取栓組的90天功能獨立(modified Rankin scale≤2)的比率是49%，而對照組是13% (Posterior Probability of Superiority>0.999)。針對取栓組與對照組早期治療後改善比率分別是48%與19%(p<0.001)；24小時後血管再灌流比率為77% v.s. 39%(p<0.001)；24小時後增加的梗死容積中位數為1mlv.s13ml(p=0.003)。90天死亡率為19%v.s18% (P=1.00)；24小時顱內出血率為6%v.s3% (p=0.50)；24小時神經學症狀惡化比率為14 % v.s 26 % (p=0.04)。總結來說，中風後6到24小時內施行經血管內取栓術對於臨床症狀與影像學不對等的病患在神經學功能與組織再灌流皆有改善，並且對顱內出血與死亡率無統計差異。討論與評論 1. 血管內取栓通常施做於中風後6小時內的病人，但DAWN試驗統計的取栓組功能獨立比率與其他五篇只在中風6小時內做血管內取栓的試驗結果相近(49% v.s 46%)；但DAWN試驗對照組的功能獨立比率則明顯低於其它五篇試驗的對照組(13% v.s 26%)，但這可能與DAWN試驗對照組給予靜脈血栓溶解劑的比率遠低於其它五篇試驗的對照組有關(14% v.s 88%) 2. DAWN試驗顯示臨床神經學缺失與影像學梗死容積不對等的病人即使是在症狀發生後6到24小時施做血管內取栓與單純給與常規治療作比較，亦不會增加死亡率與顱內出血的風險，此結果與過去只做6小時內血管內取栓的研究結果相似。 3. 因為此試驗只限制收錄梗死容積少量至中量的中風病人，是以可能與過去顯示組織受損的大小決定再灌流後顱內出血風險的研究一致。 4. 根據回溯性研究顯示，接近三分之一的中風後6到24小時的近端前大腦動脈梗塞的符合這篇試驗的影像學條件，因此仍需要後續的研究來確立針對所有缺血性中風施做血管內取栓的通則。 5. 能否使用更普及可取得的影像工具來評估梗死容積，例如利用無顯影劑的電腦斷層計算低密度的區塊來決定是否施做晚期血管內取栓，也是需要後續研究的方向。 6. 結論是，中風後6到24小時內施行經血管內取栓術有助於改善臨床症狀與重組後影像學證據不對等病患的神經學功能，並且對顱內出血與死亡率無統計差異。回上頁

第一卷第三期
刊登日期：2018/06/15
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急性缺血性中風後6到24小時內施行經血管內取栓術對臨床神經學缺失與影像學梗死容積不對等的病人有益

張昆樺

徐陳誠周志中

彰化基督教醫院急診醫學部

文章出處

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.

過去的臨床研究顯示對中風症狀發作後六小時內的病患施做血管內取栓術對預後有益。而根據近期的非隨機試驗，對於缺血腦容積與梗死腦容積不對等的中風病患，即使超過發病6小時後才使其梗塞的近端大腦動脈再灌流仍然對病患有利，因此，作者針對臨床神經學缺失與影像學梗死容積不對等的中風病人是否該於症狀發生6小時以上後施做血管內取栓術進行探討。DAWN 試驗是一個多醫學中心、前瞻性、隨機分配的開放性試驗，並使用貝氏輔助設計作統計，比較此類病人於症狀發作後6至24小時內施行血管內取栓術與否對病患臨床成效的差異。

試驗者的年齡都大於等於18歲，且有影像學證據(電腦斷層血管攝影或是核磁共振血管攝影)顯示顱內內頸動脈或中大腦動脈第一段栓塞，距離最後神經學正常狀態經過6到24小時之間，於中風前modified Rankin scale分數為0或1，中風量表(NIHSS)得分大於10分，電腦斷層或核磁共振顯示沒有顱內出血，梗死範圍小於三分之一的中大腦動脈灌流區。

從2014年9月到2017年2月，總共納入了206位病人。病人被隨機分到兩組，107人被施與血管內取栓術及常規照護(取栓組)，99人僅給與常規照護(對照組)。主要試驗終點為比較90天後的失能分數[utility-weighted modified Rankin scale, 介於0(死亡)到10(無失能)]與具備獨立功能(modified Rankin scale≤2)的比率；次要試驗終點為比較早期治療後改善比率、90天死亡率，24小時後增加的梗死容積，24小時後血管再灌流比率；並比較死亡率及併發症等安全指標。

統計結果發現，取栓組的90天失能分數(utility-weighted modified Rankin scale)平均是5.5分，而對照組的平均是3.4分 (Posterior Probability of Superiority>0.999)。取栓組的90天功能獨立(modified Rankin scale≤2)的比率是49%，而對照組是13% (Posterior Probability of Superiority>0.999)。針對取栓組與對照組早期治療後改善比率分別是48%與19%(p<0.001)；24小時後血管再灌流比率為77% v.s. 39%(p<0.001)；24小時後增加的梗死容積中位數為1mlv.s13ml(p=0.003)。90天死亡率為19%v.s18% (P=1.00)；24小時顱內出血率為6%v.s3% (p=0.50)；24小時神經學症狀惡化比率為14 % v.s 26 % (p=0.04)。總結來說，中風後6到24小時內施行經血管內取栓術對於臨床症狀與影像學不對等的病患在神經學功能與組織再灌流皆有改善，並且對顱內出血與死亡率無統計差異。

討論與評論

1. 血管內取栓通常施做於中風後6小時內的病人，但DAWN試驗統計的取栓組功能獨立比率與其他五篇只在中風6小時內做血管內取栓的試驗結果相近(49% v.s 46%)；但DAWN試驗對照組的功能獨立比率則明顯低於其它五篇試驗的對照組(13% v.s 26%)，但這可能與DAWN試驗對照組給予靜脈血栓溶解劑的比率遠低於其它五篇試驗的對照組有關(14% v.s 88%)

2. DAWN試驗顯示臨床神經學缺失與影像學梗死容積不對等的病人即使是在症狀發生後6到24小時施做血管內取栓與單純給與常規治療作比較，亦不會增加死亡率與顱內出血的風險，此結果與過去只做6小時內血管內取栓的研究結果相似。

3. 因為此試驗只限制收錄梗死容積少量至中量的中風病人，是以可能與過去顯示組織受損的大小決定再灌流後顱內出血風險的研究一致。

4. 根據回溯性研究顯示，接近三分之一的中風後6到24小時的近端前大腦動脈梗塞的符合這篇試驗的影像學條件，因此仍需要後續的研究來確立針對所有缺血性中風施做血管內取栓的通則。

5. 能否使用更普及可取得的影像工具來評估梗死容積，例如利用無顯影劑的電腦斷層計算低密度的區塊來決定是否施做晚期血管內取栓，也是需要後續研究的方向。

6. 結論是，中風後6到24小時內施行經血管內取栓術有助於改善臨床症狀與重組後影像學證據不對等病患的神經學功能，並且對顱內出血與死亡率無統計差異。