台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第三期病人沒有說出來的診斷線索-臨床脈絡梳理本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第三期刊登日期：2018/06/15 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(3) : e2018010314回上頁病人沒有說出來的診斷線索-臨床脈絡梳理彭啟峻新竹國泰急診醫學科在急診，排除最嚴重診斷(Rule-out worst-case scenario, ROWS)，常被當作是一種義務性的策略。依循此一脈絡，使用診斷工具排除嚴重疾病、判讀結果和發現可能存在的陷阱。卻常忽略了疾病的真實發生率(Prevalence)與前測機率(Pretest probability)¹。當急診被過度使用時，重大急症(e.g.: Myocardial infarction, Aortic dissection, Subarachnoid hemorrhage) 的病患並不會依比例增加，若一體採用ROWS的流程，除了資源的浪費，排除最嚴重的急症後，仍可能錯失了次要的急症，而構成病人安全問題²。就臨床決策的角度，應能熟悉和選擇其它可用策略，包括了：型態辨識、窮盡、假設推理、捷思(Heuristic)等³。不同策略所消耗的認知和醫療資源相異 (圖一) ，但消耗資源最多的，不必然是達到正確診斷的可行路徑。急診醫師的業務執行，並不止步於在時間壓力下，將眼前病患處置妥當，而是進一步冀求能對不同病患選擇適當診斷策略和適時轉換策略⁴。若僅侷限於「關鍵字-執行流程」的模式(Magic-word–Order)，如聽到「頭痛的像要爆開了」，則開立電腦斷層。聽到冒冷汗，則常規追蹤心肌酵素。在流程結束後，若無確切診斷，常因認知已疲乏，而給予低證據力的臆斷(e.g.: Gastritis, Sepsis)形成診斷的停滯(Premature Closure) ¹，常有顧此失彼之虞，亦無法發展細緻診斷推理的能力。脈絡性資訊(Contextual Information)的主體，存在於病史中，但不僅侷限於疾病本身，亦包括社經面向、和對情境的觀察。但急診存在時間壓力和信賴問題，難以期待取得完整通透病史，初步常依主訴和焦點病史(Focused History and Physical Examination)為中心進行聯想發散建立診斷及其鑑別診斷的框架⁴。但隨著檢查資料和症狀的推進，短暫的重新檢視病患，獲取關鍵資訊，將會更改診斷的焦點和框架。即同樣的資料，會因脈絡性資訊的不同，而有不同的意義。本文以案例說明:如何應用脈絡資訊於診斷工具的開立和結果的解讀⁵，以更有效率的處理輕重症混合的病患群。圖一不同診斷策略所消耗的認知資源和醫療資源圖二年輕人解尿疼痛及上腹痛之臨床脈絡與診斷圖二中藍色方框所示路徑，是在急診很常見的兩個常規處置。但若加上黃框的脈絡資訊和對Ketamine濫用盛行的知覺，部分人員甚至可以直接辨識其獨特氣味。綜合了藍色框與黃色框資訊，直接詢問是否使用Ketamine，得到確定答案後，即可減少無謂的檢查和抗生素治療。圖三過度換氣之臨床脈絡與診斷圖三中藍框呈現的是急診常見過度換氣的表現及常規處置。但發生的對象不同，相較於年輕小姐，花髮大叔除了更可能是急性心肌梗塞等年齡相關的疾病，前者較可能合併混用藥物問題，後者更需注意因來源不明酒精致使甲醇中毒的可能。圖四多重器官不適之臨床脈絡與診斷此個案於凌晨四點來到急診，圖四中藍色方框所示路徑，是在急診很常見的兩個常規處置。心跳快在先，神色不適，無過度換氣病史卻很像過度換氣。雖然病患表示家中並無瓦斯熱水器安裝於室內，仍快速診斷了一氧化碳中毒。重點在於當日為寒流和多重器官的抱怨，應先檢查全身性異常，而非針對單一器官。於另一個案，亦曾因聽旁觀的家屬閒聊：「我昨天也來過同家醫院。」而得到一氧化碳中毒的診斷。圖五胸口不適之臨床脈絡與診斷此病患身穿名牌POLO衫，於晚間至急診，圖五中央藍框為病患所口述內容。若基於Angina-Equivalent的聯想，藍色路徑為急診常規處置，也可以進一步詢問是否胸悶、胸痛、背痛，可澄清病史，亦可能產生誘導。但若考量病患的表達能力極佳，且陳述冷靜，用字精準，所述即為其相對應的感受。則重點將放在心臟停掉及每次發作時間極短，將關鍵字換成Palpitation，則除上述處置外，接上心律監視器觀察是更佳策略。病患在數分鐘後診斷為Short-Run VT。圖六決定發燒病患動向之臨床脈絡圖六中藍色方框所示，為急診常見的略有年紀，白血球有點高，發炎指數卻正常，發燒無確切原因病患。依短時間內體溫變化決定其動向為不甚合理，但卻常被使用，且廣為家屬接受的作法。因無確切可靠方法，預知血液培養是否會長菌，或病況將如何變化。實務上常合併考量：病患表現，已觀察時間，可否及時回到醫院，免疫系統狀況等面向，而非僅單就體溫或實驗室數據決定。相對於常規的處置流程，脈絡資訊較少於教學過程，被明確的宣告指出在診斷中的影響，而常需透過內隱式學習。本文以五個案例說明，脈絡資訊如何應用於診斷與決策。在整體圖像不明確時，將已知的前景資訊，合併脈絡資訊形成的背景，提高找出整體圖像的機會。參考文獻 1. Croskerry, P. The cognitive imperative: thinking about how we think. Acad Emerg Med 2000;7(11):1223-1231. 2. Newton, E.H. Addressing overuse in emergency medicine: evidence of a role for greater patient engagement. Clin Exp Emerg Med 2017;4(4):189-200. 3. Croskerry, P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med 2002;9(11):1184-1204. 4. Ling, L.J. and M.S. Beeson, Milestones in emergency medicine. Journal of Acute Medicine 2012;2(3):65-69. 5. Plebani, M, Laposata M, Lundberg GD. The Brain-to-Brain Loop Concept for Laboratory Testing 40 Years After Its Introduction. Am J Clin Pathol 2011;136(6):829-833. 回上頁

第一卷第三期
刊登日期：2018/06/15
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(3) : e2018010314回上頁

病人沒有說出來的診斷線索-臨床脈絡梳理

彭啟峻

新竹國泰急診醫學科

在急診，排除最嚴重診斷(Rule-out worst-case scenario, ROWS)，常被當作是一種義務性的策略。依循此一脈絡，使用診斷工具排除嚴重疾病、判讀結果和發現可能存在的陷阱。卻常忽略了疾病的真實發生率(Prevalence)與前測機率(Pretest probability)¹。當急診被過度使用時，重大急症(e.g.: Myocardial infarction, Aortic dissection, Subarachnoid hemorrhage) 的病患並不會依比例增加，若一體採用ROWS的流程，除了資源的浪費，排除最嚴重的急症後，仍可能錯失了次要的急症，而構成病人安全問題²。就臨床決策的角度，應能熟悉和選擇其它可用策略，包括了：型態辨識、窮盡、假設推理、捷思(Heuristic)等³。不同策略所消耗的認知和醫療資源相異 (圖一) ，但消耗資源最多的，不必然是達到正確診斷的可行路徑。急診醫師的業務執行，並不止步於在時間壓力下，將眼前病患處置妥當，而是進一步冀求能對不同病患選擇適當診斷策略和適時轉換策略⁴。

若僅侷限於「關鍵字-執行流程」的模式(Magic-word–Order)，如聽到「頭痛的像要爆開了」，則開立電腦斷層。聽到冒冷汗，則常規追蹤心肌酵素。在流程結束後，若無確切診斷，常因認知已疲乏，而給予低證據力的臆斷(e.g.: Gastritis, Sepsis)形成診斷的停滯(Premature Closure) ¹，常有顧此失彼之虞，亦無法發展細緻診斷推理的能力。

脈絡性資訊(Contextual Information)的主體，存在於病史中，但不僅侷限於疾病本身，亦包括社經面向、和對情境的觀察。但急診存在時間壓力和信賴問題，難以期待取得完整通透病史，初步常依主訴和焦點病史(Focused History and Physical Examination)為中心進行聯想發散建立診斷及其鑑別診斷的框架⁴。但隨著檢查資料和症狀的推進，短暫的重新檢視病患，獲取關鍵資訊，將會更改診斷的焦點和框架。即同樣的資料，會因脈絡性資訊的不同，而有不同的意義。本文以案例說明:如何應用脈絡資訊於診斷工具的開立和結果的解讀⁵，以更有效率的處理輕重症混合的病患群。

圖一不同診斷策略所消耗的認知資源和醫療資源

圖二年輕人解尿疼痛及上腹痛之臨床脈絡與診斷

圖二中藍色方框所示路徑，是在急診很常見的兩個常規處置。但若加上黃框的脈絡資訊和對Ketamine濫用盛行的知覺，部分人員甚至可以直接辨識其獨特氣味。綜合了藍色框與黃色框資訊，直接詢問是否使用Ketamine，得到確定答案後，即可減少無謂的檢查和抗生素治療。

圖三過度換氣之臨床脈絡與診斷

圖三中藍框呈現的是急診常見過度換氣的表現及常規處置。但發生的對象不同，相較於年輕小姐，花髮大叔除了更可能是急性心肌梗塞等年齡相關的疾病，前者較可能合併混用藥物問題，後者更需注意因來源不明酒精致使甲醇中毒的可能。

圖四多重器官不適之臨床脈絡與診斷

此個案於凌晨四點來到急診，圖四中藍色方框所示路徑，是在急診很常見的兩個常規處置。心跳快在先，神色不適，無過度換氣病史卻很像過度換氣。雖然病患表示家中並無瓦斯熱水器安裝於室內，仍快速診斷了一氧化碳中毒。重點在於當日為寒流和多重器官的抱怨，應先檢查全身性異常，而非針對單一器官。於另一個案，亦曾因聽旁觀的家屬閒聊：「我昨天也來過同家醫院。」而得到一氧化碳中毒的診斷。

圖五胸口不適之臨床脈絡與診斷

此病患身穿名牌POLO衫，於晚間至急診，圖五中央藍框為病患所口述內容。若基於Angina-Equivalent的聯想，藍色路徑為急診常規處置，也可以進一步詢問是否胸悶、胸痛、背痛，可澄清病史，亦可能產生誘導。但若考量病患的表達能力極佳，且陳述冷靜，用字精準，所述即為其相對應的感受。則重點將放在心臟停掉及每次發作時間極短，將關鍵字換成Palpitation，則除上述處置外，接上心律監視器觀察是更佳策略。病患在數分鐘後診斷為Short-Run VT。

圖六決定發燒病患動向之臨床脈絡

圖六中藍色方框所示，為急診常見的略有年紀，白血球有點高，發炎指數卻正常，發燒無確切原因病患。依短時間內體溫變化決定其動向為不甚合理，但卻常被使用，且廣為家屬接受的作法。因無確切可靠方法，預知血液培養是否會長菌，或病況將如何變化。實務上常合併考量：病患表現，已觀察時間，可否及時回到醫院，免疫系統狀況等面向，而非僅單就體溫或實驗室數據決定。

相對於常規的處置流程，脈絡資訊較少於教學過程，被明確的宣告指出在診斷中的影響，而常需透過內隱式學習。本文以五個案例說明，脈絡資訊如何應用於診斷與決策。在整體圖像不明確時，將已知的前景資訊，合併脈絡資訊形成的背景，提高找出整體圖像的機會。

參考文獻

1. Croskerry, P. The cognitive imperative: thinking about how we think. Acad Emerg Med 2000;7(11):1223-1231.

2. Newton, E.H. Addressing overuse in emergency medicine: evidence of a role for greater patient engagement. Clin Exp Emerg Med 2017;4(4):189-200.

3. Croskerry, P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med 2002;9(11):1184-1204.

4. Ling, L.J. and M.S. Beeson, Milestones in emergency medicine. Journal of Acute Medicine 2012;2(3):65-69.

5. Plebani, M, Laposata M, Lundberg GD. The Brain-to-Brain Loop Concept for Laboratory Testing 40 Years After Its Introduction. Am J Clin Pathol 2011;136(6):829-833.