台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第一卷第三期鏡中幽靈：急性後壁心肌梗塞本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第一卷第三期刊登日期：2018/06/15 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(3) : e2018010313回上頁鏡中幽靈：急性後壁心肌梗塞王宗倫彰濱秀傳紀念醫院院長室暨急診醫學部輔仁大學醫學系暨法學系教授關鍵詞 : 心電圖(Electrocardiography)、ST 段上升心肌梗塞(ST elevation myocardial infarction)、倒影變化(Reciprocal changes) 一位48 歲女性，每日抽煙一包二十餘年，突感胸前嚴重壓迫感並冒冷汗約半小時，向119 求救，被送至急診。救護車上12 導程心電圖如圖一，如何判讀？圖一中年女性急性胸痛心電圖先前我們對於ST 段上升心肌梗塞(ST elevation myocardial Infarction ；STEMI)的心電圖變化，主要是依據超急性T 波升高或急性ST 段上升為診斷依據，已有詳細討論^1,2,3。然而， 12 導程心電圖畢竟無法涵蓋心臟的每個部位，例如左心室後壁即為一例。對於成人而言，針對後壁的V7-V9 導程，並非例行性心電圖檢查，而且執行上較為困難。因此，後壁的ST 段上升心肌梗塞，通常需要依靠倒影(reciprocal change)的概念，來加以診斷^1,2,3。不過，在討論急性後壁ST 段上升心肌梗塞的倒影變化之前，我們必須先強調，倒影變化在心電圖上的應用，不宜浮濫；急性下壁心肌梗塞，是少數可以藉由倒影診斷的情形之一。或許有人以為，當心電圖某些導程，出現ST 段上升時，其他導程，只要有ST 段下降，就解為倒影；其實這並不正確。心電圖在各導程的表現，的確是心臟的電氣活動主向量，在各導程上分向量的表現。但如果倒影單純是以上物理現象的結果，理論上只要心電圖的某些導程出現ST 段上升，就應該在其他某些或固定導程，出現ST 段下降。但至少有以下兩種理由，足以反駁這樣的觀點。首先，同樣是某部位的ST 段上升心肌梗塞(如：圖二中的左心室前壁ST段上升心肌梗塞)，有的人在其他導程出現了ST 段下降(圖二A)，有的人則不會(圖二B)。因此無法以純粹物理現象，來解釋倒影的產生。比較可靠的解讀，應該是把ST 段下降的導程，解為該部位有心肌缺血的問題。也就是說，同樣是某部位出現ST 段上升心肌梗塞，在其他導程出現ST 段下降的表現者，同時有其他部位心肌缺血現象，所以比較可能是多重血管的冠心症。比起在其他導程沒有ST 段下降者，風險更高。圖二急性左心室前臂ST 段心肌梗塞合併下壁導程ST 段下降以及未合併下壁導程ST 段下降 (A) (B) 其次，有一種心電圖的診斷，叫做早期再極化(early repolarization)。這種正常變異的心電圖變化的診斷依據，除了出現J 波丶ST 段上升幅度通常小於T 波高度的25％等外，還有個「不會出現ST 段下降」的診斷標準(圖三)⁴。倘若倒影只是純粹的物理現象，理論上在心電圖上，不應該病因的不同或缺血的有無，在同樣會出現ST 段上升的情形下，有的疾病出現ST 段下降，有的則不會。因此，所謂的倒影，一般應先解為心肌缺血，而不是一味先認為是物理現象。圖三早期再極化心電圖由於大部分病人發生急性左心室下壁心肌梗塞，是因為右側冠狀動脈堵塞所致。當病人的右側冠狀動脈比較發達，從主動脈發出後，經過支配竇房結、右心房丶房室結丶右心室，乃至於左心室下壁後，可能再支配左心室後壁血流。因此，臨床上多以已證實為左心室下壁ST 段上升心肌梗塞後，再檢視心電圖有無左心室後壁心肌梗塞的證據。由於左心室後壁發生ST 段上升心肌梗塞，原則上應以V7-V9 導程始能發現超急性T 波升高或急性ST 段上升的變化。但如前述，V7-V9 導程心電圖，並非成人心電圖的例行性檢查，而且執行不義。所以，急性左心室下壁ST 段上升心肌梗塞，多是以V7-V9 的ST 段上升，在前側V1-V4 導程其中二至四個導程有倒影變化來診斷。也就是說，原本在V7-V9 導程可能有q 波及ST 段上升，到了V1-V4 導程，可以觀察到其中二至四個導程，有r 波及ST 段下降的倒影。藉由這倒影，間接揣測病人V7-V9導程有ST 段上升，因此診斷病人有左下室後壁ST 段上升心肌梗塞。本案例病人心電圖，在II 丶III 丶aVF 導程都有典型ST 段上升，可診斷為左心室下壁ST 段上升心肌梗塞；同時其V1-V4 又有r 波及ST 段下降，因此可合理診斷左心室下壁併後壁心肌梗塞。臨床上，有部分病人，左迴旋枝冠狀動脈比較發達，所以左心室後壁是由左迴旋枝支配；因此其心室後壁心肌梗塞，是合併於心室側壁心肌梗塞。另外，單獨左心室後壁心肌梗塞比例很低，可能小於3.3%⁵。診斷上最好配合後側V7-V9 及前右側V4R-V6R 導程心電圖檢查，合併敘明。參考文獻 1. Wagner GS, Macfariane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part VI: Acute Ischemia/Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation 2009;119(10):e262-e270. 2. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Forca on Practice Guidelines. 2013;61:e80-e140. 3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2012;33(20):2551–2567. 4. Kahn A, Obeyesekere M. Early repolarization. UptoDate. https://www.uptodate.com/contents/early-repolarization. Assessed on May 25th 2018. 5. Oraii S, Maleki M, Tavakolian AA, Eftekharzadeh M, Kamangar F, Mirhaji P. Prevalence and outcome of ST-segment elevation posterior electrocardiographic leads during acute myocardial infarction. J Electrocardiol. 1999;32(3):275–278. 回上頁

第一卷第三期
刊登日期：2018/06/15
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(3) : e2018010313回上頁

鏡中幽靈：急性後壁心肌梗塞

王宗倫

彰濱秀傳紀念醫院院長室暨急診醫學部

輔仁大學醫學系暨法學系教授

關鍵詞 : 心電圖(Electrocardiography)、ST 段上升心肌梗塞(ST elevation myocardial infarction)、倒影變化(Reciprocal changes)

一位48 歲女性，每日抽煙一包二十餘年，突感胸前嚴重壓迫感並冒冷汗約半小時，向119 求救，被送至急診。救護車上12 導程心電圖如圖一，如何判讀？

圖一中年女性急性胸痛心電圖

先前我們對於ST 段上升心肌梗塞(ST elevation myocardial Infarction ；STEMI)的心電圖變化，主要是依據超急性T 波升高或急性ST 段上升為診斷依據，已有詳細討論^1,2,3。然而， 12 導程心電圖畢竟無法涵蓋心臟的每個部位，例如左心室後壁即為一例。對於成人而言，針對後壁的V7-V9 導程，並非例行性心電圖檢查，而且執行上較為困難。因此，後壁的ST 段上升心肌梗塞，通常需要依靠倒影(reciprocal change)的概念，來加以診斷^1,2,3。

不過，在討論急性後壁ST 段上升心肌梗塞的倒影變化之前，我們必須先強調，倒影變化在心電圖上的應用，不宜浮濫；急性下壁心肌梗塞，是少數可以藉由倒影診斷的情形之一。或許有人以為，當心電圖某些導程，出現ST 段上升時，其他導程，只要有ST 段下降，就解為倒影；其實這並不正確。心電圖在各導程的表現，的確是心臟的電氣活動主向量，在各導程上分向量的表現。但如果倒影單純是以上物理現象的結果，理論上只要心電圖的某些導程出現ST 段上升，就應該在其他某些或固定導程，出現ST 段下降。但至少有以下兩種理由，足以反駁這樣的觀點。

首先，同樣是某部位的ST 段上升心肌梗塞(如：圖二中的左心室前壁ST段上升心肌梗塞)，有的人在其他導程出現了ST 段下降(圖二A)，有的人則不會(圖二B)。因此無法以純粹物理現象，來解釋倒影的產生。比較可靠的解讀，應該是把ST 段下降的導程，解為該部位有心肌缺血的問題。也就是說，同樣是某部位出現ST 段上升心肌梗塞，在其他導程出現ST 段下降的表現者，同時有其他部位心肌缺血現象，所以比較可能是多重血管的冠心症。比起在其他導程沒有ST 段下降者，風險更高。

圖二急性左心室前臂ST 段心肌梗塞合併下壁導程ST 段下降以及未合併下壁導程ST 段下降

(A)

(B)

其次，有一種心電圖的診斷，叫做早期再極化(early repolarization)。這種正常變異的心電圖變化的診斷依據，除了出現J 波丶ST 段上升幅度通常小於T 波高度的25％等外，還有個「不會出現ST 段下降」的診斷標準(圖三)⁴。倘若倒影只是純粹的物理現象，理論上在心電圖上，不應該病因的不同或缺血的有無，在同樣會出現ST 段上升的情形下，有的疾病出現ST 段下降，有的則不會。因此，所謂的倒影，一般應先解為心肌缺血，而不是一味先認為是物理現象。

圖三早期再極化心電圖

由於大部分病人發生急性左心室下壁心肌梗塞，是因為右側冠狀動脈堵塞所致。當病人的右側冠狀動脈比較發達，從主動脈發出後，經過支配竇房結、右心房丶房室結丶右心室，乃至於左心室下壁後，可能再支配左心室後壁血流。因此，臨床上多以已證實為左心室下壁ST 段上升心肌梗塞後，再檢視心電圖有無左心室後壁心肌梗塞的證據。由於左心室後壁發生ST 段上升心肌梗塞，原則上應以V7-V9 導程始能發現超急性T 波升高或急性ST 段上升的變化。但如前述，V7-V9 導程心電圖，並非成人心電圖的例行性檢查，而且執行不義。所以，急性左心室下壁ST 段上升心肌梗塞，多是以V7-V9 的ST 段上升，在前側V1-V4 導程其中二至四個導程有倒影變化來診斷。也就是說，原本在V7-V9 導程可能有q 波及ST 段上升，到了V1-V4 導程，可以觀察到其中二至四個導程，有r 波及ST 段下降的倒影。藉由這倒影，間接揣測病人V7-V9導程有ST 段上升，因此診斷病人有左下室後壁ST 段上升心肌梗塞。本案例病人心電圖，在II 丶III 丶aVF 導程都有典型ST 段上升，可診斷為左心室下壁ST 段上升心肌梗塞；同時其V1-V4 又有r 波及ST 段下降，因此可合理診斷左心室下壁併後壁心肌梗塞。

臨床上，有部分病人，左迴旋枝冠狀動脈比較發達，所以左心室後壁是由左迴旋枝支配；因此其心室後壁心肌梗塞，是合併於心室側壁心肌梗塞。另外，單獨左心室後壁心肌梗塞比例很低，可能小於3.3%⁵。診斷上最好配合後側V7-V9 及前右側V4R-V6R 導程心電圖檢查，合併敘明。

參考文獻

1. Wagner GS, Macfariane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part VI: Acute Ischemia/Infarction: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation 2009;119(10):e262-e270.

2. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Forca on Practice Guidelines. 2013;61:e80-e140.

3. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2012;33(20):2551–2567.

4. Kahn A, Obeyesekere M. Early repolarization. UptoDate. https://www.uptodate.com/contents/early-repolarization. Assessed on May 25th 2018.

5. Oraii S, Maleki M, Tavakolian AA, Eftekharzadeh M, Kamangar F, Mirhaji P. Prevalence and outcome of ST-segment elevation posterior electrocardiographic leads during acute myocardial infarction. J Electrocardiol. 1999;32(3):275–278.