蔡季璇  ，楊久滕，林清翔

台北慈濟醫院急診部

引言

    休克是因為循環功能障礙，引發組織血液灌注量不足，導致各種器官功能產生異常。根據發生循環障礙的原因，Weil和Shubin在1971年提出建議可將休克分為：低血容性休克、心因性休克、阻塞性休克和分佈型休克[1]。超音波作為臨床使用的簡便工具，一直都是評估重症病人狀況的重要技術，多年來的發展建立了許多有效的評估指引，無論是POCUS、RUSH還是HIMAP，重點都圍繞在心臟功能、血管血容量和體液分佈。身體的血都跑去哪裡了？這是一個處於血液動力學不穩定狀況下的病人最該被關注的問題，如果傷病患並不存在「真正」體液缺乏的狀況，體液補充反而有可能導致更差的結果，因此在可能是體液過載(fluid overload)的病人—例如急性呼吸窘迫症候群(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)、鬱血性心衰竭或敗血症病人的身上，更應該要留意鑑別診斷的有效性和正確性。為了改善治療成果，Fluid Administration Limited byLung Sonography (FALLS)作為Blue protocol（BedsideLung Ultrasound in Emergency）所延伸出來的超音波指導準則，除了肺部本身狀況，還加上了血液動力學的評估，使臨床醫師可以更有效地迅速鑑別出休克病人的病因和機轉。

評估病人，從心開始

    當使用FALLS時先以心臟功能評估為中心(註1、註2)，再輔助BLUE protocol做進一步診斷。Basic Critical Care Echocardiography (CCE)[2]可以作為休克病人開始時的一個有效率的掃描準則，一共包含五個項目：左心室、右心室、心包膜積液、血管容積、瓣膜。ParasternalLong Axis view(PLAX)評估左心室收縮功能、心包膜積液、二尖瓣、主動脈瓣；而ParasternalShort Axis view(PSAX)和Apical Four Chamber view(A4CH)則可評估右心室形狀、大小。阻塞性休克是指休克狀態是因內部阻塞或外部擠壓造成，包括心包積液、肺栓塞、氣胸、低血壓和血栓症。若在心臟超音波上看到出現心包膜積液、IVC量過多(plethora)、右心房塌陷等典型心包膜填塞(cardiac tamponade)徵象;或是右心室擴大、IVC鼓脹、左心室D shape、McConnell sign等肺栓塞(pulmonary embolism)徵象，可以懷疑病人有阻塞性休克的狀況。進一步檢查若發現有左心室功能不佳，可以考慮是心臟本身問題導致休克的心因性休克。

萬變不離其宗的Blue protocol

    在使用CCE進行心臟評估後，肺部超音波準則Blue protocol(註3)可協助檢查者依據肺部超音波有無B profile和Lungsliding，辨認出肺部有無積液，以及其是否還具有正常呼吸功能，以此區分休克病患是否患有pneumonia、CHF、COPD、asthma、pulmonaryembolism、pneumothorax等問題。出現B profile的病人，必須懷疑心因性休克導致肺部積水。沒有出現B profile的病人，若有平流層標誌(stratosphere sign)等典型氣胸徵象，則屬於阻塞性休克，否則應進一步評估體液狀況才能判斷。BLUE protocol和FALLSprotocol若經過適當的操作，應用的敏感性和特異性都能落在90-100%，對於臨床醫師來說是非常簡便且好用的工具[3]。

輸液給予(Fluidadministration)—不試試看怎麼知道呢？

    由於病人吸氣會造成IVC塌陷，在超音波上，可以藉由病人自發性呼吸時IVC變異度>50% 【(吐氣IVC-吸氣IVC)/吐氣IVC*100%】，來評估病人是否有體液缺乏的問題，但在使用人工呼吸器病人身上，吸氣時IVC反而會鼓脹，因此變異度須修正為(吸氣IVC-吐氣IVC)/吸氣IVC*100)， 大於18%有意義。但必須注意超音波結果不是唯一指標，許多研究[4]認為，”fluid responder”指的是「給予輸液後心輸出量可以提升大於15%」，因此IVC評估絕不能是唯一的參數，還須以臨床實際治療成果來判定病人是否真的有體液缺乏。若給予輸液後效果不佳，比起低血容性休克，病人更可能是分佈型休克。

參考文獻:

1. Weil,M.H. and H. Shubin, Proposedreclassification of shock states with special reference to distributivedefects. Adv Exp Med Biol, 1971. 23(0):p. 13-23.

2. Repessé, X., C. Charron, and A.Vieillard-Baron, Intensive careultrasound: V. Goal-directed echocardiography. Ann Am Thorac Soc, 2014. 11(1): p. 122-8.

3. Lichtenstein, D.A., BLUE-protocol and FALLS-protocol: twoapplications of lung ultrasound in the critically ill. Chest, 2015. 147(6): p. 1659-1670.

4. Teboul, J.L. and X. Monnet, Prediction of volume responsiveness incritically ill patients with spontaneous breathing activity. Curr Opin CritCare, 2008. 14(3): p. 334-9.