李宜恭  

佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院

        醫病共享決策(shared Decision Making, SDM)是指醫師與病人共同決策的方法。它使用關於每一個選項可能好處與傷害的可得最佳實證，且病人是被支持，以達到發展出知情偏好。它主要是協助醫病在困難醫療決策時處理醫療不確定性的溝通方法之一。臨床醫學決策本身就具有科學性及不確定性，其不確定性可能來自於實證醫學上的侷限、臨床醫師的臨床判斷、病人的價值偏好及醫療環境的限制。但是醫療決策最重要的目的事在於促進民眾的健康，所以執行時必須同時兼顧科學實證、社會脈絡及民眾的價值偏好，及資源上的限制，才能做出最適當的選擇。但要達到此效果，除了醫師的醫療及決策能力外，醫療人員也要儘量協助病人充分了解自己的病況、各種臨床處置選項及其優缺點，進一步思考這些優缺點對自己本身的重要性，並能進一步與醫療人員討論，最後，再與醫師共同做出最適當的決策加以執行落實。也就是說，我們需要提供專業醫療內容並讓病人充分「知情」，並且能夠思考及探索自己本身的價值而形成知情偏好，及協助統合家人、朋友意見。這並不是一件容易的事。首先，醫療人員必須具備實證知識，有能使病人充分了解的溝通技巧與工具。而病人自己也必須意識到臨床決策是自己的權利及責任；再來，醫病雙方能夠就各自觀點做進一步建設性的溝通，整合資源、觀點與喜好，再做出決策。

       以急診的現實醫療環境而言，在本質上就不利於進行醫病共享決策，醫病之間的信賴關係、時間的壓力、病情的不穩定、溝通技巧..等，都是進行醫病共享決策的障礙。使急診醫師很難有充分時間與病人做完整溝通，即使有時間溝通，也常因彼此知識、生活感受、價值觀落差，而難以相互理解。舉例來說，在急診我們可能會聽到醫師對病人說：「你的抽血報告或電腦斷層影像大致上應該沒有問題。」醫師的意思是檢查/驗效果並沒有急性需要處理的醫療問題，可是病人可能認為他的健康沒有問題。我們也可能聽到急診醫師對一位焦慮等待檢查結果的病人說：「你的頭部外傷檢查結果正常，可以回家休息，不過回家還要密切觀察…，如果有…，要趕快回急診。」醫師很盡責的對病人做專業解釋，並依目前的醫學實證做處置的建議。但對病人而言，當他聽到檢查結果正常可以回家時，應該有安心的感覺，但又聽到醫師居然說還要密切觀察且還可能會出問題，可能會覺得莫名其妙，進而更加焦慮。急診環境及所面對的病人病情狀況造成醫病溝通的障礙，但是如果我們認為「急診醫師必須盡可能向病人充分解釋病情及可能的醫療處置，並使病人瞭解醫療處置的利益及風險，認知到醫療的不確定性。病人也必須向醫療人員提出其對醫療處置的期望，並與醫療人員相互分享醫療決策的想法，進而完成醫療決策。」是一件重要的事，我們就必須發展出一套模式來解決目前所面臨的困境:醫師的時間限制、醫病溝通的落差、病人面對醫療決策的錯誤認知，及醫病相互同理及信任的不足。

        因此醫病共享決策是一連串醫病雙方共同深慮取得共識及決策的過程，在急診環境下，若時間許可、病人可以接受、病情有需要時，應該要嘗試進行。可以把一併共享決策進行方式區分為三大部分：團隊會談(Team Talk)、選項會談( Option Talk)及決策會談(Decision Talk)。整個過程醫師應該主動聆聽，密切關注及正確回應。醫病雙方必須深思熟慮，面對決定仔細思考選項。

一、團隊會談

“讓我們像一個團隊一樣共同努力，做出適合您的最好決定。”

跟病人或家屬說明共同努力做決策的重要性，並且描述選擇及提供支持、及詢問病人的醫療目標與期待。

二、選項會談

“讓我們比較可能的選項。”

使用風險溝通原則來討論可能的方案。

三、決策會談

“告訴我，做這決定時，您最重要的考量是什麼?”

達到知情偏好，做出符合偏好的決定。

       既然醫診醫師也必須與病人進行一併共享決策，如何教學便是一個重要的課題。一個對於醫師SDM教學成果的系統性回顧研究顯示: 對醫師進行SDM教學，通常會有高滿意度。醫師的知識及態度的改變雖然不大，但是比原來好，但是溝通技巧上並無明顯進步。醫師自我描述有整合並運用於臨床實務。臨床上觀察到抗生素的使用有下降，但是病人的滿意度並沒有差異。所以文獻上建議:教育臨床醫師醫病共享決策，最好從觀察醫師與實際病人溝通開始，不要有課堂演講，可以嘗試角色扮演。對實務的省思，持續評估知識的形成、態度及技巧，是養成醫師溝通能力最重要的因素。教學的設計可以有角色扮演、練習使用決策輔助工具、練習價值釐清、製作溝通或決策輔助工具、討論框架效應(framing effect) 、使用影像使用、SDM步驟給予結構化的反饋、風險機率溝通。評量學習成效的方式包括: 客觀結構式臨床技能評估(OSCE)、教師直接觀察與標準病人的回饋、教師直接觀察與真實病人的回饋，如果要進行可信任專業活動(EPAs)的評量，則建議要進行三者的評量並要作合併考量。

        AcademicMedicine於2021年也刊登了住院醫師SDM的可信任專業活動(EPAs)，也一併提供參考，以利於進行評量。

1.  住院醫師與病人討論共享決策的意向。

* 解釋可依意願進行共享決策，當需要做出選擇

* 解釋共享決策的目標以及進行的過程及方法

* 釐清病人的觀點（想法、擔憂和期望）以及個人目標和價值觀

* 在決策過程中引導病人表達個人看法，始終考量病人的智能程度和健康素養

2.  住院醫師與病人討論處置的選項

* 根據有關這些選項的最新知識以及現有的實證指引和建議，討論處置的相關選項（包括觀望選項）

* 根據病人對資訊的需求、病人的觀點以及個人目標和價值觀，量身訂制有關選項的最低資訊要求

* 提供有關選項的清晰、客觀和結構化資訊

* 討論每種選擇在治療上的可能負擔，和想要或不想要結果的機會

* 使用或參考可用的實證病人教育和諮詢材料（例如，網站或決策輔助工具）以支持決策過程

* 檢查有關選項的資訊是如何被理解和解讀的，並在必要時提供足夠的時間來考慮這些資訊

3.  住院醫師探索病人的偏好和深慮

* 釐清對選項的看法和偏好

* 闡明選項的動機、實用性和可行性，同時考慮病人的個人情況

* 如果與偏好的深慮相關，相關第三方（包括醫療專業人員、親戚和朋友）提供的資訊應被納入考量

* 總結對不同選項的主要考慮，並檢查這對於病人是否正確

4.  住院醫師與病人一起做出經過充分論證的決定

* 根據病人的節奏調整決策時間，且同時考量潛在的醫療緊迫性

* 基於最重要的深慮，與病人一起做出決定

* 確認病人是否同意該決策，並討論實務上的問題和如何落實決策

* 在病歷中記錄病人的決定和做出決定的原因及動機

        醫病共享決策主要透過對病人的決策支持輔助，讓醫療人員的專業知識能轉譯成病人可以理解的資訊，並且誘導病人去思考，挖掘出病人的喜好、價值及期待。讓醫病共同面對醫療的決策，共同承擔醫療的不確定性及風險。急診醫師應該具備SDM能力，而如何培養急診醫師及評量SDM能力是急診住院醫師訓練需要面對的課題。期待透過醫病共享決策過程能讓急診醫病雙方更加相互瞭解，一起讓急診醫療環境更加友善。

參考文獻:

1.  李宜恭. 醫病共享決策經驗分享, 醫療品質雜誌 ； 10卷4期 (2016 / 07 / 01) ， P32 – 35

2.  李宜恭. 醫病共享決策臨床實施與引導技巧, 醫療品質雜誌 ； 11卷4期(2017 / 07 / 01) ， P22 – 24

3.  Oerlemans AJM, et al. Learning shareddecision-making in clinical practice,Patient Educ Couns. 2021. PMID: 33041158

4. Thériault G, et al. Teaching shared decision making: Anessential competency, Can Fam Physician.2019. PMID: 31300437

5.  Anouk Baghus, et al. Identifying Entrustable Professional Activities for Shared DecisionMaking in Postgraduate Medical Education: A National Delphi Study, Acad Med .2021 Jan 1;96(1):126-133.

6.  Ayesha Younas , Rehan Ahmed Khan , Raheela Yasmin  ,Entrustment inphysician-patient communication: a modified Delphi study using the EPA approach.BMC Med Educ, 2021 Sep20;21(1):497

7.  Naykky Singh Ospina, et al. Educational programs to teach shared decision making to medical trainees:A systematic review, Patient Educ Couns, 2020 Jun;103(6):1082-1094.