鍾欣台  

新店耕莘醫院急診部

  佳節期間、親人團聚的時刻,除了各式佳餚美食、家家戶戶更少不了琳瑯滿目的堅果零食…其中堅果類禮品更是送禮首選之一。

  然而就急診醫師而言…過年期間的輪班更是一年一度的苦差事! 當其他人開開心心的放長假、急診科醫師包括急診兒科醫師們却只能有2~3天的假期… 其他時間都必須戰戰兢兢的堅守崗位、去迎接比平日更忙碌的急診輪班!

  就在一個過年值班的夜晚、在看了無數個發燒及腸胃炎的病童、做了無數個新冠、流感、呼吸道融合病毒、腺病毒快篩之後、突然接到119通知即將送來1位5歲大呼吸喘的男性病童、原以為只是天寒地凍引發的氣喘發作、孰不知當119到達時、才發現病童的生命跡象極其不穩定… 其意識不清、臉色發白、嘴唇發紺、呼吸淺快伴有喘鳴聲、心跳急促、血氧濃度只有85% 左右、血壓也只有66/40mmHg, 除此之外病童眼皮及嘴唇水腫、身上也出現了大面積的蕁麻疹…顯然呈現過敏性休克之危兆! 根據其隨行母親的說法,小孩之前有對花生過敏的病史(呈現皮膚瘙癢蕁麻疹的表現)、沒想到這次因為過年期間朋友送來堅果禮盒、父母一時不察小孩竟自取了一些腰果食用(約30克左右)!

  病童在急診室經過緊急的治療過程後送往兒科加護病房、所幸經過兩天的救治之後、病童順利轉入兒科一般病房、更於兩天後順利出院、並未留下任何後遺症!

  過敏性休克是一個急性發作及嚴重之過敏反應、甚至會危及生命(life threateningemergency)… 兒童個案近幾年更有增加的趨勢。最近一篇關於美國近十年的過敏性休克之急診個案之研究、其中5到17歲之過敏性休克之急診來診率增加幅度最大(11.9/100,000增加到35.2/100,000)、嬰兒及學齡前的過敏性休克之來診率也達到 15-32/100,000。^註1
  

  過敏性休克之病理生理學方面主要是藉由IgE及非IgE活化之巨細胞(mast cells)及嗜鹼性球細胞(basophils)引發的一系列反應而釋放出各式的發炎性反應及血管活性介質…包括histamine, tryptase, heparin, PGD2, PGF2, leukotrienes,cytokines 及 platelet -activating factor… 這些物質會侵犯皮膚、呼吸道、心臟血管及腸胃系統而引發蕁麻疹、血管水腫、呼吸道氣管攣縮等症狀…也會因為增加血管通透性而引發血便。

  引發兒童性過敏性休克之物質, 包括:

過敏性休克的8大過敏症狀包括:

  過敏性休克主要依據臨床症狀的表現來加以診斷。 實驗室數據無法作為急性過敏性休克的診斷標準。檢測血清中之組織胺(histamine)、類胰蛋白酶(tryptase)、及其他過敏原測試可加以事後佐證之。其中類胰蛋白酶的增加可在症狀發生後15分鐘測得; 於3小時達到最大值、爾後6至8小時回到正常值! 然而、有研究指出兒童因食物引起的過敏性休克、其血清之類胰蛋白酶數值有很大的比例並未增加。^註2

  臨床上遇到過敏性休克的病人必須緊急介入治療, 因為病程極可能快速進展成呼吸衰竭 / 心臟衰竭甚至死亡。以下可供急診兒科醫師於臨床上作為診斷及治療兒童過敏性休克之依據: 

診斷: 依據臨床表現

  皮膚症狀(主要):突發性全身性蕁麻疹、血管神經性水腫 (angioedema)、皮膚潮紅、癢疹… 然而有10~20%的病患並無皮膚上的表徵。

 危兆: 病程進展快速、呼吸窘迫、血液循環變差、腹痛嘔吐、心律不整、低血壓及暈厥。

緊急處理

  1.首要: 肌血注射IM腎上腺素(epinephrine):

       治療劑量: IM 0.01mg/kg (最大劑量0.5mg)、若反應不佳,每5~10分鐘可重複使用(建議最多3劑)。 若經過三劑肌肉注射腎上腺素仍循環欠佳,可靜脈滴著腎上腺素(0.1-1mcq/kg/minute)

  2.維持呼吸道暢通: 若呼吸窘迫需考慮插管

  3.仰臥下肢抬高

  4.給氧: 8-10L/min (氧氣面罩) 8或100%O2 (插管)

  5.快速靜注生理食鹽水: 20mL/kg,可重複靜注並監測尿量。

  6. Albuterol :0.15mg/kg(最小劑量2.5mg)+ N/S 蒸氣治療(若有呼吸喘)

  7. H1 antihistamines : eg.Diphenhydramine 1mg/kg (最大劑量50mg, IV )  

    或 cetirizine IV 2.5mg (6個月-5歲大) / 5-10mg ( 6歲以上 )

  8. H2 antihistamines: IVfamotidine 0.25mg/kg (最大劑量20mg)

  9. 類固醇: IV methylprednisolone 1mg/kg (最大劑量125mg)

  10. 血管升壓劑(vasopressors): 除了晶體溶液(crystalloid)輸液及靜注腎上腺素、 也可考慮使用血管升壓劑 (e.g.Norepinephrine, vasopressin)以矯正的低血壓。

  對於頑固性過敏性休克引發之低血壓、有部分學者支持甲基藍(methylene blue)的使用、它可抑制一氧化氮合成(nitrite synthase)及鳥苷酸環化酶(guanylate cyclade); 其效益仍有待進一步加以評估。

 
  總而言之、過敏性休克乃極危及之病症、需緊急介入治療並住院(甚至入住加護病房)、即時病人出院了、後續衛教及預防必須確實。由於腎上腺素對於過敏性休克而言乃首要救命藥物(並無絕對禁忌)、急診室醫師除了必須了解如何使用及其劑量之外、也建議有過敏性休克病史的病患可以預備 "epinephrine autoinjectors”、以備不時之需。

註 :Epinephrine atoinjectors 之使用可參考 : How to Use Your EpinephrineAuto-Injector - YouTube

參考資料:

1. Motosue MS,Bellolio MF, Van Houten HK, Shah ND, Campbell RL. Increasing Emergency Department Visits for Anaphylaxis, Allergy Clin Immunol Pract. 2017 Jan - Feb.5 (1):171-175.e3.

2. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M,El-Gamal Y, Fernandez Rivas M,  Fineman S, et al. World allergy organization anaphylaxisguidance 2020. World Allergy Organ J. 2020 Oct. 13(10):100472.

3. Ronna LCampbell, MD, PhD, John MKelso, MD Anaphylaxis:Emergency treatment UpToDate   last updated: Aug 04, 2022. 

4. Jeffrey F Linzer, Sr, MD, FAAP, FACEP, MICP; ChiefEditor: Kirsten A Bechtel, MD Pediatric Anaphylaxis Medscape Updated:  Feb 25, 2022