台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第一期 VF電不回來？是否該試試其他方法本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第一期刊登日期：2023/02/24 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(1) : e2023060113回上頁 VF電不回來？是否該試試其他方法余尚諺¹、周煜旋²、黃景嵐³、周志中^2,4,5,6、林晏任^2,4,5,6 1彰化縣消防局田尾分隊、2彰化基督教醫院急診暨重症醫學部、3彰化縣消防局和美分隊、4中山醫學大學醫學系、5高雄醫學大學醫學系、6國立中興大學醫學院文章出處：Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, McLeod SL,Turner L, Pinto R, Feldman M, Davis M, Vaillancourt C, Morrison LJ, Dorian P,Scales DC. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. NEngl J Med. 2022 Nov 24;387(21):1947-1956. 前言現今去顫電擊的技術持續進步，但OHCA病人出現難治型心室顫動(Refractoryventricular fibrillation)還是很常見。但我們能做的除了持續的標準去顫(Standarddefibrillation)外，Double sequential external defibrillation(DSED)和Vector-change (VC) defibrillation都被提出作為難治型心室顫動病人的去顫手段。本文主要是評估難治型心室顫動病患使用DSED和VC去顫與標準去顫方式對於預後的差別。簡介去顫手段根據電極貼片的位置不同跟電擊次數的不同分為以下幾種： 1. 標準去顫(Standarddefibrillation) 圖片來源：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2207304 說明：維持原本右上左下的貼片貼法，並在兩分鐘循環的CPR後分析心律再進行電擊。 2. Vector-change去顫(VC defibrillation) 圖片來源：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2207304 說明：貼片位置是在心臟的前胸和後背處，其餘流程與標準去顫相同 3. Doublesequential external defibrillation(DSED) 圖片來源：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2207304 說明：一組貼片維持原本右上左下，另一組貼片使用前胸後背的配置，兩組去顫器中間有一秒鐘的delay以防止同時電擊造成機器損壞(先採右上左下電擊在前胸後背電擊) 實驗設計此篇randomized-controltrial收錄了加拿大6間醫療機構總共405個病人。 l 納入條件：至少18歲以上的OHCA且為難治型心室顫動的病人(難治型心室顫動定義：在CPR過程中，至少經過3次標準去顫電擊仍呈現心室顫動者) l 排除條件： 1. 創傷OHCA的病人 2. Do-not-resuscitate(DNR)的病人 3. 溺水、低體溫、上吊、或懷疑藥物過量造成OHCA的病人 4. 初始心律不是VF的病人 5. 三次電擊內VF就終止的病人 l 預後條件： 1. 出院時存活率(Survival tohospital discharge) 2. 終止心室顫動(Termination ofVF) 3. 恢復自發性循環(ROSC) 4. 出院時良好神經學功能(Goodneurological outcome at hospital discharge) 結果最終405個病人，有136人仍維持標準去顫流程，有144人使用VC去顫，而125人使用DSED。結果顯示接受DSED比接受標準去顫的病人有較高的出院時存活率(30.4% vs. 13.3%; relative risk, 2.21)、較高的終止心室顫動機率(84.0% vs. 67.6%; relative risk, 1.25)、較高的恢復自發性循環率(46.4% vs. 26.5%; relative risk, 1.72)、及出院時較好的神經學預後(27.4% vs. 11.2%; relative risk, 2.21)。VC去顫則是相較於標準去顫有較高的出院時存活率(21.7% vs. 13.3%; relative risk, 1.71)、較高的終止心室顫動機率(79.9% vs. 67.6%; relative risk, 1.18)，但在恢復自發性循環率(35.4% vs. 26.5%; relative risk, 1.39)和出院時神經學預後(16.2% vs. 11.2%; relative risk, 1.48)則沒有顯著差異。討論此篇研究顯示具有難治型心室顫動的OHCA病人，接受DSED和VC去顫都比標準去顫有較高的出院存活率。理論基礎來自於，如果去顫電擊失敗，纖維性顫動會持續在心臟接受電壓和電流梯度最低的區域上，而左心室偏身體後方，則是標準貼片連線上，離電流最遠的區域，因此最可能去顫失敗；VC去顫則較能解決這個問題。而DSED則是短時間內提供第二次額外電擊，會讓可能失敗的第一次電擊有更高機率在第二次時去顫成功。以最快抵達現場的消防人員來說，目前自動體外心臟電擊去顫器(AED)能提供快速的判斷並是否電擊，對於心室纖維顫動(VF)及無脈性心室頻脈(pVT)的OHCA病患是一大福音，然而部分對電擊無效的難治型心律，卻造成了極大困擾。此篇文章也提到醫療端就算無法提供兩台去顫電擊器的使用，有鑑於VC去顫也能提高病人的出院時存活率，或許也是可以考慮的方向。研究中也提到一些限制，因為遇到Covid-19疫情的爆發在許多急救流程上的改變而必須提早終止收案，導致樣本數沒有達到原本計畫的而產生偏差。另外也無法確實各區域是否維持高品質的CPR流程，可能造成病患預後的不同。VC去顫相比標準去顫的結果也應小心詮釋，因為優勢並不明顯且ROSC比率跟神經學預後並無顯著提升。最後，在偏鄉地區要實行DSED是困難的，畢竟有一台可電擊的去顫器就已經很珍貴了，架設兩台還是有一定的難度。總而言之，此篇研究顯示接受DSED和VC去顫的OHCA合併難治型心室顫動病人，比起標準去顫有較高的出院時存活率，因此藉由高品質CPR和其他藥物的配合，或許能提供消防和醫護人員遇到這類病人時可考慮的作法和方向。參考文獻： 1. Sasson C,Haukoos J. Defibrillation after Cardiac Arrest - Is It Time to Change Practice?N Engl J Med. 2022 Nov 24;387(21):1995-1996. 2. Ideker RE,Wolf PD, Alferness C, Krassowska W, Smith WM. Current concepts for selectingthe location, size and shape of defibrillation electrodes. Pacing ClinElectrophysiol 1991;14:227-40 3. Drennan IR,Dorian P, McLeod S, Pinto R, Scales DC, Turner L, Feldman M, Verbeek PR,Morrison LJ, Cheskes S. DOuble SEquential External Defibrillation forRefractory Ventricular Fibrillation (DOSE VF): study protocol for a randomizedcontrolled trial. Trials. 2020 Nov 26;21(1):977. 4. Deakin CD,Morley P, Soar J, Drennan IR. Double (dual) sequential defibrillation forrefractory ventricular fibrillation cardiac arrest: A systematic review.Resuscitation. 2020;155:24-31. 回上頁

第六卷第一期
刊登日期：2023/02/24
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(1) : e2023060113回上頁

VF電不回來？是否該試試其他方法

余尚諺¹、周煜旋²、黃景嵐³、周志中^2,4,5,6、林晏任^2,4,5,6

1彰化縣消防局田尾分隊、2彰化基督教醫院急診暨重症醫學部、3彰化縣消防局和美分隊、4中山醫學大學醫學系、5高雄醫學大學醫學系、6國立中興大學醫學院

文章出處：Cheskes S, Verbeek PR, Drennan IR, McLeod SL,Turner L, Pinto R, Feldman M, Davis M, Vaillancourt C, Morrison LJ, Dorian P,Scales DC. Defibrillation Strategies for Refractory Ventricular Fibrillation. NEngl J Med. 2022 Nov 24;387(21):1947-1956.

前言

現今去顫電擊的技術持續進步，但OHCA病人出現難治型心室顫動(Refractoryventricular fibrillation)還是很常見。但我們能做的除了持續的標準去顫(Standarddefibrillation)外，Double sequential external defibrillation(DSED)和Vector-change (VC) defibrillation都被提出作為難治型心室顫動病人的去顫手段。本文主要是評估難治型心室顫動病患使用DSED和VC去顫與標準去顫方式對於預後的差別。

簡介

去顫手段根據電極貼片的位置不同跟電擊次數的不同分為以下幾種：

1. 標準去顫(Standarddefibrillation)

圖片來源：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2207304

說明：維持原本右上左下的貼片貼法，並在兩分鐘循環的CPR後分析心律再進行電擊。

2. Vector-change去顫(VC defibrillation)

圖片來源：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2207304

說明：貼片位置是在心臟的前胸和後背處，其餘流程與標準去顫相同

3. Doublesequential external defibrillation(DSED)

圖片來源：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2207304

說明：一組貼片維持原本右上左下，另一組貼片使用前胸後背的配置，兩組去顫器中間有一秒鐘的delay以防止同時電擊造成機器損壞(先採右上左下電擊在前胸後背電擊)

實驗設計

此篇randomized-controltrial收錄了加拿大6間醫療機構總共405個病人。

l 納入條件：

至少18歲以上的OHCA且為難治型心室顫動的病人(難治型心室顫動定義：在CPR過程中，至少經過3次標準去顫電擊仍呈現心室顫動者)

l 排除條件：

1. 創傷OHCA的病人

2. Do-not-resuscitate(DNR)的病人

3. 溺水、低體溫、上吊、或懷疑藥物過量造成OHCA的病人

4. 初始心律不是VF的病人

5. 三次電擊內VF就終止的病人

l 預後條件：

1. 出院時存活率(Survival tohospital discharge)

2. 終止心室顫動(Termination ofVF)

3. 恢復自發性循環(ROSC)

4. 出院時良好神經學功能(Goodneurological outcome at hospital discharge)

結果

最終405個病人，有136人仍維持標準去顫流程，有144人使用VC去顫，

而125人使用DSED。結果顯示接受DSED比接受標準去顫的病人有較高的出院時存活率(30.4% vs. 13.3%; relative risk, 2.21)、較高的終止心室顫動機率(84.0% vs. 67.6%; relative risk, 1.25)、較高的恢復自發性循環率(46.4% vs. 26.5%; relative risk, 1.72)、及出院時較好的神經學預後(27.4% vs. 11.2%; relative risk, 2.21)。VC去顫則是相較於標準去顫有較高的出院時存活率(21.7% vs. 13.3%; relative risk, 1.71)、較高的終止心室顫動機率(79.9% vs. 67.6%; relative risk, 1.18)，但在恢復自發性循環率(35.4% vs. 26.5%; relative risk, 1.39)和出院時神經學預後(16.2% vs. 11.2%; relative risk, 1.48)則沒有顯著差異。

討論

此篇研究顯示具有難治型心室顫動的OHCA病人，接受DSED和VC去顫都比標準去顫有較高的出院存活率。理論基礎來自於，如果去顫電擊失敗，纖維性顫動會持續在心臟接受電壓和電流梯度最低的區域上，而左心室偏身體後方，則是標準貼片連線上，離電流最遠的區域，因此最可能去顫失敗；VC去顫則較能解決這個問題。而DSED則是短時間內提供第二次額外電擊，會讓可能失敗的第一次電擊有更高機率在第二次時去顫成功。

以最快抵達現場的消防人員來說，目前自動體外心臟電擊去顫器(AED)能提供快速的判斷並是否電擊，對於心室纖維顫動(VF)及無脈性心室頻脈(pVT)的OHCA病患是一大福音，然而部分對電擊無效的難治型心律，卻造成了極大困擾。此篇文章也提到醫療端就算無法提供兩台去顫電擊器的使用，有鑑於VC去顫也能提高病人的出院時存活率，或許也是可以考慮的方向。

研究中也提到一些限制，因為遇到Covid-19疫情的爆發在許多急救流程上的改變而必須提早終止收案，導致樣本數沒有達到原本計畫的而產生偏差。另外也無法確實各區域是否維持高品質的CPR流程，可能造成病患預後的不同。VC去顫相比標準去顫的結果也應小心詮釋，因為優勢並不明顯且ROSC比率跟神經學預後並無顯著提升。最後，在偏鄉地區要實行DSED是困難的，畢竟有一台可電擊的去顫器就已經很珍貴了，架設兩台還是有一定的難度。

總而言之，此篇研究顯示接受DSED和VC去顫的OHCA合併難治型心室顫動病人，比起標準去顫有較高的出院時存活率，因此藉由高品質CPR和其他藥物的配合，或許能提供消防和醫護人員遇到這類病人時可考慮的作法和方向。

參考文獻：

1. Sasson C,Haukoos J. Defibrillation after Cardiac Arrest - Is It Time to Change Practice?N Engl J Med. 2022 Nov 24;387(21):1995-1996.

2. Ideker RE,Wolf PD, Alferness C, Krassowska W, Smith WM. Current concepts for selectingthe location, size and shape of defibrillation electrodes. Pacing ClinElectrophysiol 1991;14:227-40

3. Drennan IR,Dorian P, McLeod S, Pinto R, Scales DC, Turner L, Feldman M, Verbeek PR,Morrison LJ, Cheskes S. DOuble SEquential External Defibrillation forRefractory Ventricular Fibrillation (DOSE VF): study protocol for a randomizedcontrolled trial. Trials. 2020 Nov 26;21(1):977.

4. Deakin CD,Morley P, Soar J, Drennan IR. Double (dual) sequential defibrillation forrefractory ventricular fibrillation cardiac arrest: A systematic review.Resuscitation. 2020;155:24-31.