台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第五卷第六期自發性髂靜脈破裂與後腹膜腔出血本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第五卷第六期刊登日期：2022/12/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(6) : e2022050605回上頁自發性髂靜脈破裂與後腹膜腔出血蔣孟盈高雄醫學院附設中和醫院急診部後腹膜腔是一個高度血管化的空間。後腹膜腔出血可由外傷、外科手術或其他人為操作引起，或在接受抗凝血或抗血小板治療的患者中自發性發生。它們也可能是腹膜後血管病變的結果，例如囊腫、動脈瘤、腫瘤或脂肪瘤。自發性腹膜後出血/血腫的發病機制尚不完全清楚。一些人認為，腹膜後小血管的瀰漫性血管病變和動脈硬化使它們變得脆弱並容易破裂；其他人則認為微循環中未被識別的輕微創傷會在使用抗凝血劑治療的情況下導致出血。自發性髂靜脈破裂是一種非常罕見的疾病。1961年由Hossne首次報導了自發性髂靜脈破裂的病例。在2021年Robert A. MacCready等人的個案報告及文獻搜尋中指出，髂靜脈破裂的死亡率達到26%。經Hosn等人的統計,自發性髂靜脈破裂主要出現在左側(94%)、女性(85%)、常合併深部靜脈栓塞(79%)、有時會合併肺栓塞，這可能跟解剖學的構造上壓迫有關。有一部分的病患有梅-瑟納症後群(May-Thurner syndrome)。至於好發於女性，可能是因更年期後，血管失去雌性激素的保護有關。梅-瑟納症後群(May-Thurner syndrome)的產生基礎是因右髂總動脈和左髂總靜脈的特殊解剖關係。左髂總靜脈於前方受壓於右髂總動脈，而後方又受前凸腰椎的迫擠，從而導致左髂總靜脈容易受壓損傷。此外，低分叉的腹主動脈、左髂總動脈的扭曲、膀胱疾病、腫瘤、異位腎臟等也會壓迫左髂總靜脈，但比較少見。若只是輕度的髂靜脈受壓使靜脈的前後徑縮小而橫徑增寬，則靜脈回流不會受影響，也不出現症狀。但某些人由於右髂總動脈、腰骶椎和左髂總靜脈的緊密接觸加上與動脈搏動摩擦引起的慢性損傷而產生組織反應，導致髂靜脈內膜增生，出現腔內異常結構，造成髂靜脈回流障礙和下肢靜脈壓力升高而出現臨床症狀。在此基礎上，一旦合併創傷、手術、口服避孕藥、分娩或惡性腫瘤等誘因，則可繼發髂-股靜脈血栓的形成。一旦有髂-股靜脈血栓形成，而病人又同時做出一些會增加腹內壓力的動作，例如向前彎曲身體、咳嗽、嘔吐或生產等，造成髂靜脈壓力急遽上升，就很可能導致髂靜脈破裂而導致後腹腔出血。後腹腔出血最常見的主訴是軀幹痛。在 89 名患者的系列研究中，68% 的患者最常見的症狀是腹痛，其次是 24% 的腿痛、23% 的髖痛和22% 的背痛。大約 10% 的患者出現腿部麻木或無力，4% 的患者因血腫壓迫神經根和血管而出現下肢無脈搏。其他非特異性症狀，包括暈厥、精神狀態改變、頭暈或頭暈、胸痛、蒼白、噁心、頭痛、呼吸困難或全身無力，可能是由於急性失血引起的低血容量或貧血所致。電腦斷層合併顯影劑是最常用於診斷後腹腔出血的工具，但根據懷疑出血原因的不同，使用顯影劑後取像的時間就非常重要。若病人合併有下肢深部靜脈栓塞、左側腹/腿疼痛、女性，那麼自發性髂靜脈破裂就要列入考慮，而電腦斷層則要選取靜脈取像才能得到診斷。在治療自發性髂靜脈破裂方面並沒有一個統一的共識，通常是根據病人臨床嚴重程度及血行動力學情形來決定。Rosen等人的文獻搜尋中統計了53位病人的治療方式並列表如下：結論是自發性髂靜脈出血為非常罕見但是高致死性的疾病，藉由臨床上表現的高度懷疑：急性深層靜脈栓塞,左側,女性,突然腹內壓增加的事件，正確選擇電腦斷層靜脈攝影，才能夠幫助我們在臨床上第一時間取得正確診斷，把握拯救病人的黃金時間。參考資料 (1) McCready, R. A., Kiell, C. S., & Webb,T. H. (2021). Spontaneous Iliac Vein Rupture: An Uncommon, but FrequentlyLethal, Event. Journal of Vascular Surgery Cases and Innovative Techniques,7(3), 558–562. (2) Rosen, M. (2022, July 28). SpontaneousRetroperitoneal Hematoma and Rectus Sheath Hematoma. UptoDate. https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-retroperitoneal-hematoma-and-rectus-sheath-hematoma#H1458915505 (3) Hosn MA, Katragunta N, Kresowik T, Sharp WJ.May-Thurner syndrome presenting asspontaneous left iliac vein rupture. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord2016;4:479-81. 回上頁

第五卷第六期
刊登日期：2022/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(6) : e2022050605回上頁

自發性髂靜脈破裂與後腹膜腔出血

蔣孟盈

高雄醫學院附設中和醫院急診部

後腹膜腔是一個高度血管化的空間。後腹膜腔出血可由外傷、外科手術或其他人為操作引起，或在接受抗凝血或抗血小板治療的患者中自發性發生。它們也可能是腹膜後血管病變的結果，例如囊腫、動脈瘤、腫瘤或脂肪瘤。自發性腹膜後出血/血腫的發病機制尚不完全清楚。一些人認為，腹膜後小血管的瀰漫性血管病變和動脈硬化使它們變得脆弱並容易破裂；其他人則認為微循環中未被識別的輕微創傷會在使用抗凝血劑治療的情況下導致出血。

自發性髂靜脈破裂是一種非常罕見的疾病。1961年由Hossne首次報導了自發性髂靜脈破裂的病例。在2021年Robert A. MacCready等人的個案報告及文獻搜尋中指出，髂靜脈破裂的死亡率達到26%。經Hosn等人的統計,自發性髂靜脈破裂主要出現在左側(94%)、女性(85%)、常合併深部靜脈栓塞(79%)、有時會合併肺栓塞，這可能跟解剖學的構造上壓迫有關。有一部分的病患有梅-瑟納症後群(May-Thurner syndrome)。至於好發於女性，可能是因更年期後，血管失去雌性激素的保護有關。

梅-瑟納症後群(May-Thurner syndrome)的產生基礎是因右髂總動脈和左髂總靜脈的特殊解剖關係。左髂總靜脈於前方受壓於右髂總動脈，而後方又受前凸腰椎的迫擠，從而導致左髂總靜脈容易受壓損傷。此外，低分叉的腹主動脈、左髂總動脈的扭曲、膀胱疾病、腫瘤、異位腎臟等也會壓迫左髂總靜脈，但比較少見。

若只是輕度的髂靜脈受壓使靜脈的前後徑縮小而橫徑增寬，則靜脈回流不會受影響，也不出現症狀。但某些人由於右髂總動脈、腰骶椎和左髂總靜脈的緊密接觸加上與動脈搏動摩擦引起的慢性損傷而產生組織反應，導致髂靜脈內膜增生，出現腔內異常結構，造成髂靜脈回流障礙和下肢靜脈壓力升高而出現臨床症狀。在此基礎上，一旦合併創傷、手術、口服避孕藥、分娩或惡性腫瘤等誘因，則可繼發髂-股靜脈血栓的形成。

一旦有髂-股靜脈血栓形成，而病人又同時做出一些會增加腹內壓力的動作，例如向前彎曲身體、咳嗽、嘔吐或生產等，造成髂靜脈壓力急遽上升，就很可能導致髂靜脈破裂而導致後腹腔出血。

後腹腔出血最常見的主訴是軀幹痛。在 89 名患者的系列研究中，68% 的患者最常見的症狀是腹痛，其次是 24% 的腿痛、23% 的髖痛和22% 的背痛。大約 10% 的患者出現腿部麻木或無力，4% 的患者因血腫壓迫神經根和血管而出現下肢無脈搏。其他非特異性症狀，包括暈厥、精神狀態改變、頭暈或頭暈、胸痛、蒼白、噁心、頭痛、呼吸困難或全身無力，可能是由於急性失血引起的低血容量或貧血所致。

電腦斷層合併顯影劑是最常用於診斷後腹腔出血的工具，但根據懷疑出血原因的不同，使用顯影劑後取像的時間就非常重要。若病人合併有下肢深部靜脈栓塞、左側腹/腿疼痛、女性，那麼自發性髂靜脈破裂就要列入考慮，而電腦斷層則要選取靜脈取像才能得到診斷。

在治療自發性髂靜脈破裂方面並沒有一個統一的共識，通常是根據病人臨床嚴重程度及血行動力學情形來決定。Rosen等人的文獻搜尋中統計了53位病人的治療方式並列表如下：

結論是自發性髂靜脈出血為非常罕見但是高致死性的疾病，藉由臨床上表現的高度懷疑：急性深層靜脈栓塞,左側,女性,突然腹內壓增加的事件，正確選擇電腦斷層靜脈攝影，才能夠幫助我們在臨床上第一時間取得正確診斷，把握拯救病人的黃金時間。

參考資料

(1) McCready, R. A., Kiell, C. S., & Webb,T. H. (2021). Spontaneous Iliac Vein Rupture: An Uncommon, but FrequentlyLethal, Event. Journal of Vascular Surgery Cases and Innovative Techniques,7(3), 558–562.

(2) Rosen, M. (2022, July 28). SpontaneousRetroperitoneal Hematoma and Rectus Sheath Hematoma. UptoDate. https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-retroperitoneal-hematoma-and-rectus-sheath-hematoma#H1458915505

(3) Hosn MA, Katragunta N, Kresowik T, Sharp WJ.May-Thurner syndrome presenting asspontaneous left iliac vein rupture. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord2016;4:479-81.