郭偉儒、高睿汝、林彥克  

高雄醫學大學附設中和紀念醫院

【案例分享】

      60歲男性主訴因被鐵門壓到肚子而腹痛就醫，在檢傷生命徵象穩定，理學檢查無明顯外觀異常但有腹部壓痛(tenderness)及腹膜徵象(peritoneal sign)，創傷超音波重點評估(focused assessment with sonography for trauma, FAST)下可見肝臟和右腎交界處(Morrison pouch)、脾臟和左腎交界(splenorenal fossa)、恥骨上區域(suprapubic region)有積液，電腦斷層血管攝影術顯示腹腔內積液及右側總髂動脈(common iliac artery)處有疑似血腫，但並無顯影劑外露（圖一）。緊急剖腹探查發現小腸斷裂及腸係膜撕裂傷，後腹腔並無發現擴張性血腫。經手術小腸及腸係膜修補後，病患恢復順利，於術後十日出院。六個月後追蹤腹部電腦斷層顯示右總髂動脈周邊疑似血腫緩解。

【前言】

        腹部創傷伴隨的血管損傷常造成極高的死亡率(20%–100%)，創傷造成的出血佔約有40%，其中有高達30% 是因為血管受損[1]。依據受傷機轉可分為穿刺傷與鈍傷，前者好發於槍傷、刀傷或是爆炸；後者則最常見於機車車禍或是跌落等。相較於穿刺傷，鈍傷常造成更嚴重的併發症及更高(約26% )的死亡率[2]。急診亦常見到車禍所造成的嚴重鈍挫傷，或是像本案例中的壓傷，這些腹部創傷，對於急診醫師常是很大的挑戰，因此對於腹部血管損傷明確的診斷與治療方向將有助於第一線的臨床處置及提升患者存活率。

【診斷與治療】

        接觸病人首要判斷血液動力學(hemodynamic status)有無穩定，但若血液動力學穩定也不代表沒有腹腔內血管受損。了解受傷機轉則是影響治療決策的另一項重要因素。於理學檢查需特別注意下肢脈搏，其有無常暗示髂動脈(iliac artery)有無受損。創傷超音波重點評估可用於快速探查有無腹腔內積液，電腦斷層血管攝影術則有助於判斷血液循動力學穩定的病人有無血管滲漏或是受損。

治療方式有以下三種:

1. 非手術治療(nonoperative management) : 適用於血液動力學穩定的病人或電腦斷層血管攝影術上無明顯血管滲漏。但須密切觀察病患血液動力學的狀況，任何變化都可能使病人轉變成不穩定狀態(unstable)

2. 血管內介入治療(endovascular management) :

(1)   血管腔內血管修復(endovascular repair): 使用動脈覆膜支架(stent graft)修補血管，適用於血循穩定且為單獨血管損傷之病患

(2)   主動脈復甦性血管內球囊閉合術 (resuscitative endovascular balloon occlusion, REBOA): 對於不穩定的病患作為執行緊急手術前的臨時處置

3. 手術治療 : 手術治療仍是血管損傷的標準治療方式，血循不穩定的病人優先考慮手術治療。又可依據治療目標分為

(1)   損害控制(damage control): 藉由將血管結紮(ligation)或建立暫時性血管分流 (temporary intravascular shunts, TIVS)降低出血或維持血循穩定。

(2)   血管修補 (repair): 仍是主要治療方式，待血循穩定後或血管受傷範圍較小，可進行血管修補，可以直接縫合(primary repair)、血管吻合(anastomosis)，或是使用血管移植(graft)等。

依據血循動力狀態並配合影像判斷血管受傷位置及程度，可將建議治療方式整理如下表一：

不同受傷機轉及血管受傷位置的手術治療條件如下表二：

於血循不穩定病患執行損害控制手術時，不同血管皆有其特殊考量及併發症，整理如表三：

【結語】

腹部創傷合併腹內血管損傷的病患往往不是可以馬上立即一眼辨認，但若延遲診斷往往後果嚴重。對於臨床一線急診醫師是一挑戰。能在生命徵象及影像處置的配合下做出適當處置是至關重要的。

參考文獻：

1. Dente C, Feliciano D. Abdominal vascular injury. In:Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE, eds. Trauma. New York, NY: McGraw Hill;2008: 737–757.

2. Perkins ZB, De’Ath HD, Aylwin C, Brohi K, Walsh M,Tai NR. Epidemiology and outcome of vascular trauma at a British Major TraumaCentre. Eur JVasc Endovasc Surg. 2012;44(2):203–209.

3. Kobayashi L, Coimbra R, Goes AMO Jr, Reva V,Santorelli J, Moore EE, Galante JM, Abu-Zidan F, Peitzman AB, Ordonez CA, MaierRV, Di Saverio S, Ivatury R, De Angelis N, Scalea T, Catena F, Kirkpatrick A,Khokha V, Parry N, Civil I, Leppaniemi A, Chirica M, Pikoulis E, Fraga GP,Chiarugi M, Damaskos D, Cicuttin E, Ceresoli M, De Simone B, Vega-Rivera F,Sartelli M, Biffl W, Ansaloni L, Weber DG, Coccolini F. American Associationfor the Surgery of Trauma-World Society of Emergency Surgery guidelines ondiagnosis and management of abdominal vascular injuries. J Trauma Acute CareSurg. 2020 Dec;89(6):1197-1211. doi: 10.1097/TA.0000000000002968. PMID:33230049.