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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第五卷第六期心頭小鹿亂撞；談心室加速自主節律 I Palpiti; Accelerated Idioventricular Rhythm 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第五卷第六期刊登日期：2022/12/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(6) : e2022050607回上頁心頭小鹿亂撞；談心室加速自主節律 I Palpiti; Accelerated Idioventricular Rhythm 李宗祐、黃英傑嘉義基督教醫院急診部 Niccolò Paganini是歷史上最有名的小提琴大師，他開發了許多小提琴炫技演奏技巧，充滿熱情激烈的演出常讓觀眾熱淚盈眶、有些仕女甚至還會尖叫暈倒。除了在世旋風外，還留下許多膾炙人口的作品，讓我們今天聆聽起來還是會悸動不已。他的作品第13號 – I Palpiti，以當代名作曲家Rossini歌劇Tancredi第一幕女高音詠嘆調 Di tanti palpiti的旋律為本，炫技小提琴將久別歸鄉人期盼將與情人重逢心悸的感覺，活靈活現地描繪。沖杯咖啡(茶)，聆聽這首樂曲，讓我們也來心悸一番吧。 62歲男性凌晨突發胸痛冒冷汗入門心電圖如下心電圖V3-V5導極 ST波段上升、合併hyperacuteT，整體胸前導極R波未能循序漸長(poor R wave progression)，加上導極II、III、aVF可見到ST波段下沉，診斷就是左前降枝阻塞急性心肌梗塞(LAD occlusion MI)。這麼簡單？是不是來蹭稿費的？迅速啟動心導管團隊，同步給予肝素(heparin)及雙抗血小板藥物治療(Dual Anti-platelet therapy; DAPT)。患者入急診大門25分鐘後，準備要離開急救區前往心導管室，這時候突然心電圖有了變化…… 異常的心軸偏移(extreme axis deviation)、很寬的QRS，另外這張紀錄第3與14跳可看到capture beats，加上病人是急性心肌梗塞…… “心電圖看起來怪怪的!!?” “VT 病人跳VT !!?” “先生!!先生!! 有沒有反應!!? “ 護理師大喊，大家心臟也快要從胸口跳出來…… 然而病人異常冷靜，淡定地表示自己沒有任何不舒服。 “太奇怪的，要不要電擊？要不要給amiodarone？” 急診醫師評估完後說，這是AIVR、不是VT，趕緊出發去心導管室吧導管順利結束病人順利出院，預後良好。甚麼是AIVR (Accelerated idioventricular rhythm；心室加速自主節律)，代表的又是甚麼現象呢？我們都知道心肌細胞會放電：源自鈉、鉀等離子週期性地進出細胞膜，改變電位差、導致去極化(depolarization)與再極化(repolarization)。去極化讓心肌收縮、將血液輸出；再極化則心肌放鬆，讓靜脈血回流，完成血液循環。這週期的長短，心臟各部位有所不同。其中一群特化細胞，這週期特別短，因此由他們而起的節律最快，就主導心臟整體的電氣與肌肉運動。正常狀況下，一群位於右心房、上下腔靜脈匯流進入處的特化細胞(Sinoatrialnode; SA node 竇房結)，有最短的週期。因此竇房結去極化的電訊，經由其他特化細胞傳遍心房後來到心房、心室交接處另一群聚特化細胞(Atrioventricularnode; AV node 房室節)，再傳入心室、經特化細胞束(His-Purkinjefibers)散播到心室所有心肌細胞，引發心室收縮。當竇房結生病無法履行職責時，房室節因為去極化的週期次短，就會義不容辭地挺身而出，帶領心臟整體的電氣與肌肉活動。當竇房結與房室節都生病無法履行職責時，就由His bundle職務代理，依序往下推。只不過越下方的特化細胞去極化與再極化的週期越長，心率也就越慢。在少數的情況下，心室某處(ectopic focus; 異位點)去極化週期短於竇房結，進而主導心律，這就是AIVR (心室加速自主節律)。最常遇到的情況是急性冠心症血路被打通，其他可見於交感神經 b 受體過度受刺激、藥物中毒(特別是Digoxin, Cocaine, 吸入性麻醉劑如Desflurane)、心肌病變、心肌炎、電解質失衡，及副交感神經亢奮併交感神經壓抑的狀況。 AIVR心電圖的表現通常為連續3個(含)以上、源自心室、寬(> 0.12秒)的QRS complex，偶有心房傳下來補獲心室窄的QRS complex(capture beats)或是兩者混合(fusion beats)，心率通常在每分鐘50~120次。大部分患者不會因此心律而感到不適，當然心悸、頭暈、疲憊、甚至昏厥都曾被報導。³ AIVR通常當原因改善、或是竇房結心率勝出後自行緩解。急性冠心症的患者如果臨床上出現這種心律，通常在治療後循環恢復、或是體內栓溶系統拼命打通血路後發生。觀察或積極處理造成缺氧的病灶就是最好的治療。未能辨識這不常見的心律，不協助緩解病因、卻貿然給予抗心律不整藥物或是電擊治療，不但對患者無助、甚至可能讓血循惡化，不可不慎啊。 Take Home Message 1. AIVR是一種心室異位點去-再極化的週期短於竇房結，因而主導心臟節律的狀態。心電圖表現為連續3個(含)以上、寬(> 0.12秒)的QRS complex。當下偶有心房傳下來補獲心室窄的QRS complex (capture beats)或是兩者混合(fusion beats)，心率通常在每分鐘50~120次。 2. 最常見於急性冠心症血路被打通時，不論是治療、或是自主栓溶機制所為。 3. 雖然有時候會覺得心悸、頭暈、倦怠，大部分患者不會因這心律而有症狀。 4. 治療造成此心律的狀況，AIVR通常會自行緩解。捨本逐末地給予抗心律不整藥物或電擊治療，常會惡化病情。 *Reference:* 1. Burns E, Buttner R. Acceleratedidioventricular rhythm (AIVR). Life in the Fastlane. Jan 5, 2022. At https://litfl.com/accelerated-idioventricular-rhythm-aivr/ 2. Dr. Smith’s ECG Blog. Getting it right despite the wrong paradigm.April 12, 2021. At https://hqmeded-ecg.blogspot.com/search/label/accelerated%20idioventricular%20rhythm 3. Gangwani MK, Nagalli S. Idioventricular rhythm. National Library ofMedicine. July 25, 2022. At https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554520/ 回上頁

第五卷第六期
刊登日期：2022/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(6) : e2022050607回上頁

心頭小鹿亂撞；談心室加速自主節律 I Palpiti; Accelerated Idioventricular Rhythm

李宗祐、黃英傑

嘉義基督教醫院急診部

Niccolò Paganini是歷史上最有名的小提琴大師，他開發了許多小提琴炫技演奏技巧，充滿熱情激烈的演出常讓觀眾熱淚盈眶、有些仕女甚至還會尖叫暈倒。除了在世旋風外，還留下許多膾炙人口的作品，讓我們今天聆聽起來還是會悸動不已。他的作品第13號 – I Palpiti，以當代名作曲家Rossini歌劇Tancredi第一幕女高音詠嘆調 Di tanti palpiti的旋律為本，炫技小提琴將久別歸鄉人期盼將與情人重逢心悸的感覺，活靈活現地描繪。沖杯咖啡(茶)，聆聽這首樂曲，讓我們也來心悸一番吧。

62歲男性凌晨突發胸痛冒冷汗入門心電圖如下

心電圖V3-V5導極 ST波段上升、合併hyperacuteT，整體胸前導極R波未能循序漸長(poor R wave progression)，加上導極II、III、aVF可見到ST波段下沉，診斷就是左前降枝阻塞急性心肌梗塞(LAD occlusion MI)。這麼簡單？是不是來蹭稿費的？

迅速啟動心導管團隊，同步給予肝素(heparin)及雙抗血小板藥物治療(Dual Anti-platelet therapy; DAPT)。患者入急診大門25分鐘後，準備要離開急救區前往心導管室，這時候突然心電圖有了變化……

異常的心軸偏移(extreme axis deviation)、很寬的QRS，另外這張紀錄第3與14跳可看到capture beats，加上病人是急性心肌梗塞……

“心電圖看起來怪怪的!!?”

“VT 病人跳VT !!?”

“先生!!先生!! 有沒有反應!!? “ 護理師大喊，大家心臟也快要從胸口跳出來…… 然而病人異常冷靜，淡定地表示自己沒有任何不舒服。

“太奇怪的，要不要電擊？要不要給amiodarone？”

急診醫師評估完後說，這是AIVR、不是VT，趕緊出發去心導管室吧

導管順利結束病人順利出院，預後良好。

甚麼是AIVR (Accelerated idioventricular rhythm；心室加速自主節律)，代表的又是甚麼現象呢？我們都知道心肌細胞會放電：源自鈉、鉀等離子週期性地進出細胞膜，改變電位差、導致去極化(depolarization)與再極化(repolarization)。去極化讓心肌收縮、將血液輸出；再極化則心肌放鬆，讓靜脈血回流，完成血液循環。這週期的長短，心臟各部位有所不同。其中一群特化細胞，這週期特別短，因此由他們而起的節律最快，就主導心臟整體的電氣與肌肉運動。正常狀況下，一群位於右心房、上下腔靜脈匯流進入處的特化細胞(Sinoatrialnode; SA node 竇房結)，有最短的週期。因此竇房結去極化的電訊，經由其他特化細胞傳遍心房後來到心房、心室交接處另一群聚特化細胞(Atrioventricularnode; AV node 房室節)，再傳入心室、經特化細胞束(His-Purkinjefibers)散播到心室所有心肌細胞，引發心室收縮。當竇房結生病無法履行職責時，房室節因為去極化的週期次短，就會義不容辭地挺身而出，帶領心臟整體的電氣與肌肉活動。當竇房結與房室節都生病無法履行職責時，就由His bundle職務代理，依序往下推。只不過越下方的特化細胞去極化與再極化的週期越長，心率也就越慢。

在少數的情況下，心室某處(ectopic focus; 異位點)去極化週期短於竇房結，進而主導心律，這就是AIVR (心室加速自主節律)。最常遇到的情況是急性冠心症血路被打通，其他可見於交感神經 b 受體過度受刺激、藥物中毒(特別是Digoxin, Cocaine, 吸入性麻醉劑如Desflurane)、心肌病變、心肌炎、電解質失衡，及副交感神經亢奮併交感神經壓抑的狀況。

AIVR心電圖的表現通常為連續3個(含)以上、源自心室、寬(> 0.12秒)的QRS complex，偶有心房傳下來補獲心室窄的QRS complex(capture beats)或是兩者混合(fusion beats)，心率通常在每分鐘50~120次。大部分患者不會因此心律而感到不適，當然心悸、頭暈、疲憊、甚至昏厥都曾被報導。³ AIVR通常當原因改善、或是竇房結心率勝出後自行緩解。急性冠心症的患者如果臨床上出現這種心律，通常在治療後循環恢復、或是體內栓溶系統拼命打通血路後發生。觀察或積極處理造成缺氧的病灶就是最好的治療。

未能辨識這不常見的心律，不協助緩解病因、卻貿然給予抗心律不整藥物或是電擊治療，不但對患者無助、甚至可能讓血循惡化，不可不慎啊。

Take Home Message

1. AIVR是一種心室異位點去-再極化的週期短於竇房結，因而主導心臟節律的狀態。心電圖表現為連續3個(含)以上、寬(> 0.12秒)的QRS complex。當下偶有心房傳下來補獲心室窄的QRS complex (capture beats)或是兩者混合(fusion beats)，心率通常在每分鐘50~120次。

2. 最常見於急性冠心症血路被打通時，不論是治療、或是自主栓溶機制所為。

3. 雖然有時候會覺得心悸、頭暈、倦怠，大部分患者不會因這心律而有症狀。

4. 治療造成此心律的狀況，AIVR通常會自行緩解。捨本逐末地給予抗心律不整藥物或電擊治療，常會惡化病情。

Reference:

1. Burns E, Buttner R. Acceleratedidioventricular rhythm (AIVR). Life in the Fastlane. Jan 5, 2022. At https://litfl.com/accelerated-idioventricular-rhythm-aivr/

2. Dr. Smith’s ECG Blog. Getting it right despite the wrong paradigm.April 12, 2021. At https://hqmeded-ecg.blogspot.com/search/label/accelerated%20idioventricular%20rhythm

3. Gangwani MK, Nagalli S. Idioventricular rhythm. National Library ofMedicine. July 25, 2022. At https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554520/