程敬媛、葉子綺、陳冠銘、楊廣安、潘仕銓

長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院

PAD 管理中的差距和挑戰

1. 未被充分利用的實證預防治療(Evidence-based Preventive Therapy)

      最新2016 AHA/ACC PAD 指引，並將抗血小板治療、statin類藥物、抗高血壓藥物、血糖控制和戒菸列為 Class I(strong)和IIa(moderate) recommendation。儘管有這些基於證據的指引建議，PAD 患者仍未得到充分治療。在來自國家健康和營養檢查調查(National Healthand Nutrition Examination Survey)的PAD(定義為 ABI ≤0.9)分析中，阿司匹林、statin類藥物和Renin-angiotensin system inhibitor的使用率分別僅為35.8%、30.5% 和 24.9%。一個針對接受過周邊血管重建的患者(心血管和肢體缺血風險較高的亞組)進行的更現代的研究報告顯示，出院時分別有67.3%、57.7%和47.6%的患者使用阿司匹林、P2Y12 抑製劑和Renin-angiotensin system inhibitor。在後一項分析中，只有61.7%的患者服用statin類藥物後出院。在 PORTRAIT 登記處(Patient-Centered Outcomes Related to Treatment Practices in Peripheral ArterialDisease: Investigating Trajectories)隨訪的1272位PAD患者中檢查到提供者努力幫助患者戒菸。在這項研究中，37.3% (n=474) 在基線上積極吸煙。其中，只有16%接受了戒菸諮詢，11% 接受了藥物治療。在第12 個月時，原本吸煙的所有個體中有 72%繼續吸煙。說明預防性治療未充分利用可能反映了PAD預防目標的不明確性，因為許多試驗將 PAD 作為廣泛的atherosclerotic CVD（如冠心病和中風）的少數亞組。儘管如此，這些數據清楚地表明需要努力改進實證療法在 PAD 患者中的使用。

2. 未被充分利用的監督下運動治療

         在有行走障礙的PAD患者中，監督下運動 (Supervisedexercise) 是第一線治療。其中，監督下的跑步機運動(Supervisedtreadmill exercise)是被研究的最透徹的。監督下的跑步機運動已經有超過30篇RCT，包含超過1400位PAD患者。在一篇meta-analysis中，相比於沒運動的對照組，跑步機運動治療的行走距離的平均進步幅度為180公尺，沒有疼痛的行走距離的平均進步幅度為128公尺。監度下的運動治療也顯著地且有意義地提升PAD患者的6分鐘行走距離與健康相關的生活品質。許多randomized trials也證實上肢與下肢單車機(arm and leg ergometry)運動能分別顯著地增加PAD患者的行走距離。

         在2017年，醫療照護與醫療照護服務中心 (the Center forMedicare & Medicaid Services) 宣布補貼PAD患者的監督下運動治療。可以補貼在診所一週3次，共計12週的監督下運動治療。然而，最近證實大部分的PAD患者都沒有進行監督下運動治療。在美國的135位血管科醫師中，54%反應他們沒有相應的設施來進行監督下運動治療，49%反應他們從未將PAD患者轉介去進行監督下運動治療。監督下運動治療遇到的阻礙包括: 缺乏醫學中心等級的運動設施、運動治療的價格花費，以及要不斷回診的負擔。

         在2016的AHA/ACC PADguideline中，結構性家裡走路運動治療(Structured home-based walking exercise)是class IIa等級的推薦，且能夠克服監督下運動治療所遇到的阻礙。但家裡走路運動治療對於PAD患者走路能力的改善程度是有所爭議的。三篇關於家裡走路運動的randomized trials 認為和不運動的對照組相比，家裡走路運動能夠顯著的改善6分鐘行走距離與跑步機走路表現。這些有效的治療需要患者定期回醫學中心，親自接受指導與回饋。如果每週回醫學中心，完成6個月的家裡走路運動治療組別相較於對照組，能夠讓PAD患者在6分鐘行走距離測試平均增加52公尺。相較之下，一篇9個月的家裡走路運動的randomized trial，主要是透過電話指導，其結果顯示和對照組並無顯著差異。雖然家裡走路運動治療能夠顯著地且有意義地增加6分鐘行走距離，但要注意有效的治療需要配合定期回診醫學中心。近期的一篇家裡運動的RCT，收錄305位PAD患者，顯示運動程度要激烈到導致下肢缺血症狀(ischemic leg symptoms)的程度，才能顯著地改善行走距離，而非沒有導致下肢缺血症狀的舒適步調。

PAD 管理中的差距和挑戰

1. 未被充分利用的實證預防治療(Evidence-based Preventive Therapy)

        最新2016 AHA/ACC PAD 指引，並將抗血小板治療、statin類藥物、抗高血壓藥物、血糖控制和戒菸列為 Class I(strong)和IIa(moderate) recommendation。儘管有這些基於證據的指引建議，PAD 患者仍未得到充分治療。在來自國家健康和營養檢查調查(National Healthand Nutrition Examination Survey)的PAD(定義為 ABI ≤0.9)分析中，阿司匹林、statin類藥物和Renin-angiotensin system inhibitor的使用率分別僅為35.8%、30.5% 和 24.9%。一個針對接受過周邊血管重建的患者(心血管和肢體缺血風險較高的亞組)進行的更現代的研究報告顯示，出院時分別有67.3%、57.7%和47.6%的患者使用阿司匹林、P2Y12 抑製劑和Renin-angiotensinsystem inhibitor。在後一項分析中，只有61.7%的患者服用statine類藥物後出院。在 PORTRAIT 登記處(Patient-Centered Outcomes Related to Treatment Practices in Peripheral ArterialDisease: Investigating Trajectories)隨訪的1272位PAD患者中檢查到提供者努力幫助患者戒菸。在這項研究中，37.3% (n=474) 在基線上積極吸煙。其中，只有16%接受了戒菸諮詢，11% 接受了藥物治療。在第12 個月時，原本吸煙的所有個體中有 72%繼續吸煙。說明預防性治療的未充分利用可能反映了PAD預防目標的不明確性，因為許多試驗將 PAD 作為廣泛的atherosclerotic CVD（如冠心病和中風）的少數亞組。儘管如此，這些數據清楚地表明需要努力改進實證療法在 PAD 患者中的使用。

2. 未被充分利用的監督下運動治療

         在有行走障礙的PAD患者中，監督下運動 (Supervisedexercise) 是第一線治療。其中，監督下的跑步機運動(Supervisedtreadmill exercise)是被研究的最透徹的。監督下的跑步機運動已經有超過30篇RCT，包含超過1400位PAD患者。在一篇meta-analysis中，相比於沒運動的對照組，跑步機運動治療的行走距離的平均進步幅度為180公尺，沒有疼痛的行走距離的平均進步幅度為128公尺。監度下的運動治療也顯著地且有意義地提升PAD患者的6分鐘行走距離與健康相關的生活品質。許多randomized trials也證實上肢與下肢單車機(arm and leg ergometry)運動能分別顯著地增加PAD患者的行走距離。

         在2017年，醫療照護與醫療照護服務中心 (the Center forMedicare & Medicaid Services) 宣布補貼PAD患者的監督下運動治療。可以補貼在診所一週3次，共計12週的監督下運動治療。然而，最近證實大部分的PAD患者都沒有進行監督下運動治療。在美國的135位血管科醫師中，54%反應他們沒有相應的設施來進行監督下運動治療，49%反應他們從未將PAD患者轉介去進行監督下運動治療。監督下運動治療遇到的阻礙包括: 缺乏醫學中心等級的運動設施、運動治療的價格花費，以及要不斷回診的負擔。

         在2016的AHA/ACC PADguideline中，結構性家裡走路運動治療(Structured home-based walking exercise)是class IIa等級的推薦，且能夠克服監督下運動治療所遇到的阻礙。但家裡走路運動治療對於PAD患者走路能力的改善程度是有所爭議的。三篇關於家裡走路運動的randomized trials 認為和不運動的對照組相比，家裡走路運動能夠顯著的改善6分鐘行走距離與跑步機走路表現。這些有效的治療需要患者定期回醫學中心，親自接受指導與回饋。如果每週回醫學中心，完成6個月的家裡走路運動治療組別相較於對照組，能夠讓PAD患者在6分鐘行走距離測試平均增加52公尺。相較之下，一篇9個月的家裡走路運動的randomized trial，主要是透過電話指導，其結果顯示和對照組並無顯著差異。雖然家裡走路運動治療能夠顯著地且有意義地增加6分鐘行走距離，但要注意有效的治療需要配合定期回診醫學中心。近期的一篇家裡運動的RCT，收錄305位PAD患者，顯示運動程度要激烈到導致下肢缺血症狀(ischemic leg symptoms)的程度，才能顯著地改善行走距離，而非沒有導致下肢缺血症狀的舒適步調。

手術血管重建手術

         下肢血管重建的開放性手術大多數是處理急重性肢體缺血。儘管周邊動脈疾病的下肢血管重建在美國愈來愈普遍，開放手術的比例仍持平或下降。因為血管腔內介入治療的嚴重併發症較低，在美國的下肢血管重建中，約百分之四十是開放性繞道手術，百分之六十為血管腔內介入治療。

         然而，開放性手術與血管腔內介入治療對於周邊動脈疾病的成效仍有很大的爭議。在迄今為止關於此議題唯一的隨機對照試驗——繞道手術與血管成形術治療腿部嚴重缺血（BASIL，Bypass versus Angioplasty in SevereIschaemia of the Leg) 的試驗中，採用繞道術的總體結果與採用血管成形術相似。不過，在存活時間大於兩年的患者中，開放性手術有較佳的存活率及無截肢比例。該試驗於十五年前完成，而血管腔內介入治療仍持續有重大進展，因此血管腔內介入治療與開放性手術對於周邊動脈疾病血管重建的成效仍是未知。比較血管腔內介入與手術治療急重性肢體缺血患者（BEST- CLI，Best Endovascular vs Best Surgical Therapy for Patientswith Critical Limb Ischemia)的試驗剛完成登記，有望闡明急重性肢體缺血的最佳治療方法。

總結

        下肢周邊動脈疾病(PAD)早已被有系統地研究以及重視並被視為是全球性的健康議題。健康產業從業人員、專家學者、政府組織乃至於整體社會都應該一同合作以促進了解周邊動脈疾病的意識以及重要性，才能進一步提升此疾病的診斷、治療及預後。

參考文獻：

LowerExtremity Peripheral Artery Disease: Contemporary Epidemiology, ManagementGaps, and Future Directions: A Scientific Statement From the American HeartAssociation.

Criqui MH,Matsushita K, Aboyans V, Hess CN, Hicks CW, Kwan TW, McDermott MM, Misra S,Ujueta F; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention;Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council onCardiovascular Radiology and Intervention; Council on Lifestyle andCardiometabolic Health; Council on Peripheral Vascular Disease; and StrokeCouncil. Circulation. 2021 Aug 31;144(9):e171-e191. doi: 10.1161/CIR.0000000000001005.Epub 2021 Jul 28. PMID: 34315230