林佳諺、洪維廷、梁淑涵

長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院

PAD的定義

        從歷史的角度來說，“周邊動脈疾病(peripheralartery disease)”與 “周邊血管疾病(peripheral vascular disease)”這兩個用語分得並不嚴謹。這些用語通常包括除了心臟病外的所有動脈粥狀硬化疾病，像是頸動脈、腎動脈、腳部動脈與主動脈疾病。而有時周邊血管疾病可能又另外包含周邊靜脈與淋巴的疾病。在這個精準醫療的世代，我們認為應該使用精確的定義。如同本聲明的目的，我們將PAD明確定義為“下肢發生的PAD”。更加精確來說，我們指的是從髂部到足部的動脈粥狀硬化阻塞。

認識PAD

        儘管PAD的高盛行率以及後續會詳述的其治病與致命結果，人們整體對PAD的認識還是很有限。在另一篇研究中(Peripheral Arterial Disease Awareness,Risk, and Treatment: New Resources for Survival)，調查了1999年在美國各地的執行的初級醫療照護，其中83%在之前就診斷PAD的病患中，只有49%病患的醫師知道PAD的診斷。甚至是在一個近期有關PAD知識與了解的系統性回顧中，有61%的一般科醫師有對病患進行PAD的篩檢，但只有6%的醫師了解有循證實踐(Evidence-based)的PAD治療指引。在同一篇研究中，針對醫學生與見習醫師的測驗顯示出這些族群對PAD相關的數據收集及解釋了解的並不多。而在病患與大眾中，對PAD的了解大概在21%~61%間。如同本聲明後面會詳述的，患者與醫療保健專業人員的認知缺乏會導致治療延誤或不完全的治療。

        有許多因素可能會導致PAD相關的認知缺乏。首先，如前所述，PAD的命名與定義存在差異，使得有關此疾病的溝通受阻。其次，PAD在臨床表現的差異也可能導致人們對PAD產生混淆。只有10%~30%的病患有典型的間歇性跛行(即小腿的運動性疼痛在休息後的十分鐘內消退)，其餘的不是沒有腿部的運動性症狀(20%~50%)就是為不典型的腿部症狀(40%~50%)。非典型的腿部症狀包含①在休息時感到不適、②即便感到不適，病患仍可以持續行走、③無法透過休息所緩解的不適；這些症狀可能與下肢關節炎或退化性脊椎疾病搞混。最後，醫護專業人員對PAD的預後不良缺乏了解與認識也是很重要的一個原因。周邊動脈疾病中的“周邊”可能會讓人下意識地認為情況並不嚴重。然而如同本聲明所述，這種概念顯然是不正確的，因為PAD與許多不良的後果都是相關。因此，提高對PAD各方面(包含定義、診斷、臨床表現與併發症)的了解對於改善這些未接受充分治療病人的結果十分重要。

PAD的盛行率與時間趨勢

1. 全部PAD

        PAD是動脈粥狀硬化發病率中的第三大原因，僅次於冠心症與中風。一個包含34個研究的系統性回顧(22項來自高收入國家，12項來自中低收入國家)，其顯示出在高收入國家中，不論男女的PAD的盛行率在40~44歲時大約在5%，而在70~74歲時大約為12%(表1)。在中低收入的國家中，女性的PAD盛行率與高收入國家類似。但是在男性中，低收入及中收入國家大約落在2%與8%。在2000~2010年間，患有PAD的病患在高收入國家增加了13.1%，在中低收入國家增加了28.7%。

        另一篇近期的系統性回顧估計在2015年有2.38億人患有PAD，其中有6400萬人住在高收入國家，1.72億人住在中低收入國家。因此，PAD應該被視為日益嚴重的全球性問題。一篇在Global Burden的近期發表也表明自從1990年後，PAD的病例都在逐年上升。同樣的，失能調整生命年(disability-adjusted life-year)、生命損失年數(years of life lost)和身體殘疾的年數(years livedwith disability)在這段期間內也有增加。這些改變代表了人口增加而不是在特定年紀的盛行率有增加。在全球各個國家，各年齡層周邊動脈疾病的盛行率都非常穩定。

        根據一個涵蓋7個研究的統合分析，在美國大於40歲的周邊動脈疾病盛行率大約是7%，也就是大約有850萬人罹病。但是這七個研究大部分都是在1990晚期到2000初期做的，難以反映現況。舉例來說，一項國家級的世代研究：國家健康及營養調查研究(the National Health and NutritionExamination Survey)，從2004年開始就沒有在測量踝肱血壓指數(ABI)。在現今肥胖和糖尿病盛行的社會，美國需要一個能呈現周邊動脈疾病現狀盛行率的統計評估。

2. Critical LimbIschemia/Amputation嚴重肢體缺血/截肢

        嚴重肢體缺血 (CLI)（或稱為慢性肢體威脅性缺血）是周邊動脈疾病（ PAD）的一種嚴重形式，通常定義為合併有休息時疼痛、傷口不癒合或組織缺失的 PAD。一項系統性回顧報告稱，在 CLI 患者中，死亡率和截肢的 1 年累積發生率分別都約為 20%。由於很少有基於人群的研究調查 CLI，因此對 CLI 的流行病學了解並不多。Nehler等人使用來自Marketscan數據庫的數據，其中包括大型雇主的健康計劃、醫療保險和醫療補助的醫療記錄，報告稱在符合≥40歲條件的研究人群中，CLI 的患病率為 1.3%，佔診斷出的 PAD 病例的 11% 。美國的 CLI 入院率在 2003 年至 2011 年期間保持不變，約為每 10 萬人中有150 人的比率。

        下肢截肢率從 2000 年到 2009 年有所下降，但此後糖尿病患者的截肢率開始上升。具體而言，2009 年每 1000 名糖尿病患者每年總截肢率為 3 例，但在 2015 年超過 4.5 例。雖然糖尿病患者下肢截肢增加的確切原因尚不清楚，但重要的是要注意，在大截肢（踝關節以上）和小截肢（踝關節以下）中均觀察到這種增加。在同一時期，沒有糖尿病的人每年的截肢率保持在每 1000 人約 0.17 次。

3. Lifetime Risk 終生風險

        估計終生風險是表達長期風險的有用參數，尤其年輕人較易因近10年風險較低而無法為預防性治療的長期決策提供信息，終生風險估計可改善此部分不足。美國心臟協會 (AHA) 和美國心臟病學會 (ACC) 2018 年血液膽固醇管理指南為 20 至 59 歲的人群提供了終生風險算法，但未將 PAD 考慮在內。在這方面，美國最近的一項研究通過匯集 6 個基於社區的美國群體來估計 PAD 的終生風險。根據該研究，PAD 的終生風險估計在黑人男性和女性中約為 30%，在白人和西班牙裔男性和女性的百分比為20%。該研究表明，對於給定的年齡、性別和種族/族裔，PAD 的終生風險估計可能相差 3 到 5 倍，具體取決於吸煙和糖尿病等 PAD 傳統危險因素的狀況。現在網路上已有可預測 PAD 終生風險的計算工具。

參考文獻：

1. LowerExtremity Peripheral Artery Disease: Contemporary Epidemiology, ManagementGaps, and Future Directions: A Scientific Statement From the American HeartAssociation.

2. Criqui MH,Matsushita K, Aboyans V, Hess CN, Hicks CW, Kwan TW, McDermott MM, Misra S,Ujueta F; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention;Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council onCardiovascular Radiology and Intervention; Council on Lifestyle andCardiometabolic Health; Council on Peripheral Vascular Disease; and StrokeCouncil. Circulation. 2021 Aug 31;144(9):e171-e191. doi: 10.1161/CIR.0000000000001005.Epub 2021 Jul 28. PMID: 34315230