Taiwan Society of Emergency Medicine
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本會期刊
台灣急診醫學通訊
第五卷第六期 青少年急性意識改變,腦部影像決策思辨
新光醫院 急診醫學科 一、前言: 兒童就年齡的定義,一般指的是小於18歲者;然而,因不同的病況或是診治需求,於實證醫學的基礎下,可能採取修正措施。根據美國心臟醫學會所出版的兒童急救指引[1],歸納整理出兒童急症的分類,包括呼吸急症、休克、神經意識改變、與心律急症(含心跳停止心律)等,除臨床診察思維進行和檢查檢驗,必要時須包括腦部影像檢查。
二、病例: 14歲男性,無過往疾病史。意識改變而送醫,送醫前數小時,病人曾表示頭暈不適,但無頭痛,無視覺或是聽覺障礙,亦無步態不穩情況,近幾日無發燒或是呼吸道相關症狀,無新冠肺炎確診個案接觸史,也沒有旅遊史。生命徵象:昏迷指數E1M1V1,SpO2 75%,血壓 127/71mmHg,呼吸18次,體溫36.5度,脈搏120下/分; 瞳孔大小對稱4 mm,沒有明顯瞳孔反射。臨床處置,先進行呼吸道處置並置入氣管內管,安排腦部電腦斷層(CT)檢查,檢查檢驗結果: blood WBC: 17800/uL (high), hemoglobin: 16.6 mg/dL, ammonia: 105ug/dL (high)。基於臨床臆斷和鑑別診斷,腦部電腦斷層(brain CT)的條件,包括注射對比劑(或稱顯影劑)與否和影像重組(如下圖)。 三、臨床和影像判讀思辨: 根據分析,兒童或是青少年意識改變的原因,臨床上可區分為代謝性或是內分泌因素(如血糖、電解質異常等)、血管性因素(腦血管、腫瘤等)、癲癇、敗血症、毒藥物、外傷等[2],除一般檢查檢驗外,電腦斷層影像為常見的檢查選項。整體而言,判讀影像,須配合臨床症狀、常見病灶的部位(例如後顱窩、腦中線附近等)、血管分佈多寡、年紀等,作為綜合判斷依據。然而,病程和病生理的解釋也需被考量。在此案例,病人的腦部血管攝影(angiography)圖像(圖三),左側腦部呈現異常血管叢,於CT影像卻呈現“血管顯像偏少”(圖二),常見的成因是“血管痙攣收縮”導致對比劑注射顯像延遲。 選擇顯像的條件與方式,也會影響診斷與鑑別診斷的準確性和即時性。急診病人,鑑別腦部病灶,常以區別”出血與否”為重點,而選擇“未注射對比劑”的CT,然而,考量鑑別病因,未注射對比劑”的CT影像往往不足以判斷,尤其是兒童或是青少年病人,腦部疾患的比率偏低,以及考量輻射傷害的思維下,執行注射對比劑”的腦部CT的比率不高,審慎施行臨床診察技巧和鑑別診斷思維,才能於第一時間在準確判讀並減少臨床負荷。兒童或是青少年病人,急性意識改變合併腦出血,鑑別診斷包括腫瘤、動靜脈畸形、出血性中風等。另外,腦腫瘤的形成時間較長,臨床病徵出現的時間也比較久,通常呈現血管豐富腫塊且病灶週圍水腫 (如下圖,非上述病童影像);動靜脈畸形和出血性中風的臨床表徵,以意識改變或是癲癇發作為主要的神經學病徵,屬於急性病程。儘速安排適當的檢查,包括CT和 angiography等,以利及時判斷和儘速安排病人接受適當後續醫療。 此外,病人就醫時,出現血氧過低(SpO2: 75%),胸部X光呈現雙側浸潤,雖然白血球的指數偏高,根據後續臨床的追蹤,並無感染徵象,胸部X光呈現雙側浸潤應判斷為”神經性肺水腫”(neurogenic pulmonary edema)的病理機轉[3]。
四、影像診斷與陷阱: 左側小腦出血,合併腦室內出血,疑動靜脈畸型。好發於兒的童惡性腫瘤,考量小腦的位置,其鑑別診斷,包括惡性腦瘤最常見為髓母細胞瘤(medulloblastoma)、室管膜瘤(ependymoma)等。
五、結論: 兒童或是青少年病人,急性意識改變,基於鑑別診斷與及時診斷的考量,儘速安排適當的檢查,包括施打對比劑CT和 angiography等,以利病情溝通和後續團隊醫療。影像鑑別診斷,包括腫瘤、動靜脈畸形、出血性中風、毒藥物中毒等。 參考資料: 1. Pediatricadvanced life support. AHA, 2020. 2. HindsT, Shalaby-Rana E, Jackson AM, et al. Aspects of abuse: abusive headtrauma. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2015;45(3):71-79. 3. Ariana Alejandra Chacón-Aponte, Érika Andrea Durán-Vargas,Jaime Adolfo Arévalo-Carrillo, Iván David Lozada-Martínez, Maria PazBolaño-Romero, Luis Rafael Moscote-Salazar, Pedro Grille, Tariq Janjua. Brain-lung interaction: a vicious cycle in traumatic brain injury. Acute Crit Care. 2022Feb; 37(1): 35–44. 4. The Radiology if Emergency Medicine. 4th edition. John H.Harris, Jr William H. Harris. Lippincott Williams & Wilkins. |