楊志源¹  陳冠至²  黃景嵐³  周志中^2,4,5,6  林晏任^2,4,5,6    

¹彰化縣消防局溪湖分隊  2彰化基督教醫院急診暨重症醫學部  3彰化縣消防局和美分隊  4國立中興大學醫學院  5中山醫學大學醫學系  6高雄醫學大學醫學系

        心跳停止一直是急診醫師最大的挑戰。要在有限的時間內跟死神拔河。即時的高品質心肺復甦術(CPR)是我們目前重新建立自發性循環(ROSC)最重要的關鍵。但是即使到現在，心跳停止(不論OHCA或者INCA)，要活著出院都是十分困難的事情，更不用說還要有好的神經學預後。

目前大家已知CPR有實證證實的標準流程包括：每次深度5到6公分、速度100到120下/分鐘、莫中斷還有胸部要完全回彈......等等。很多CPR輔助的技術跟裝置隨著醫學的發展也在討論。例如：

1. 機械式胸外按壓心肺復甦術(Mechanical CPR)：提供自動胸外按壓，從而消除了手動胸外按壓的需要。有2種不同類型的機械CPR設備：一種是沿周向壓縮整個胸部的負載分佈壓縮帶(load-distributing band device)，另一種是沿前後方向壓縮胸部的氣動活塞設備(pneumatic piston device)。

2. 抽水馬桶式按壓心肺復甦術(ACD-CPR)：配合人力使用的輔助器具，它是利用吸盤的原理來吸附在胸骨上以增加負壓，提高心臟輸出的血量，進而提高CPR效率。

3. 阻抗閥門裝置(impedance threshold device)：ITD是連接到高級氣道或面罩的壓力敏感的閥門，可在CPR減壓階段限制空氣進入肺部，增強胸壁回縮過程中產生的胸內負壓，並改善CPR過程中的靜脈回流

    和心輸出量。常跟上面所提到的ACD + CPR一起使用。

4. 介入式腹部按壓(Interposed abdominal compression)：IAC-CPR包括常規CPR與交替腹部按壓相結合。提供徒手腹部按壓的專職施救者會在CPR放鬆階段按壓劍突和臍部中間的腹部。

以上這些新的技術跟裝置，都仍在討論中，尚未列入高級救命術的流程。那我們今天想討論的是一種新的心肺復甦術方法，雖然還沒被在人體被證實有益處，但是或許是一個有展望的想法：抬頭姿勢的心肺復甦術 (Head up position CPR)。

前言

1. 我們知道，腦灌注不足是影響神經學功能預後的關鍵因素，大腦灌流壓等於平均動脈壓減掉顱內壓。

2. 一旦發生心臟停止，炎症系統因為全身缺血啟動，這導致膜通透性增加。此外，血腦屏障(BBB)開始瓦解，因為細胞內酸中毒，停止氧化磷酸化並導致乳酸堆積。由於這兩種作用，血清蛋白和水從血液流向

    腦組織，導致神經元、神經膠質或軸突損傷並增加顱內壓。此外，CPR嘗試將血液從心臟產生正向流動，但也增加胸廓壓力和阻礙靜脈回流。最佳CPR可以提供大約20-30%原本的心輸出量，但其中只有

    30%流向腦。因此，具有良好神經功能的存活比例根本天方夜譚。

3. 最近這幾年研究有提到ACD-CPR + ITD可以增加好的神經學預後，但是ROSC的比例仍沒有顯著差異。

4. 所以這幾年開始有人嘗試在動物實驗，將CPR的姿勢改變，由平躺改成頭抬高至30度，是否可以降低ICP，進而增加腦灌流壓，以達到更好的神經學預後。

療效(efficacy)

目前有關Head upposition CPR的研究大都停留在動物實驗，多數的研究認為的確可以降低ICP以達到增加腦灌流壓的效果。但是早期實驗在頭抬高的CPR使用trendelenburg position，這同時會降低平均動脈壓，因為會導致更多血液集中在下肢。所以後來發現如果只抬高頭跟胸部來按壓，讓病人角度維持在30度，會有更好的效果。除此之外，如果是搭配ACD + ITD CPR的方法，也會有比較好的預後。不過有些研究說Head upposition CPR並沒有比較好的ROSC比例。所以目前對於Head up position CPR並還沒有一個很好的結論。

最新研究將之前的動物實驗所有的結果，以及有篇用人類屍體的研究，結合做成一篇meta-analysis去分析。

        1. 在頭抬高30度做CPR跟平躺做CPR的對照組別中，腦灌流壓有顯著增加，主要因為顱內壓的下降。因為將頭抬高會增加腦靜脈跟脊髓液的回流。不過在動脈壓的部分並無顯著差異。在冠狀動脈灌流壓

            的部分，頭抬高的組別有顯著差異，但是要在CPR過程中有逐漸改變角度的情況下。

        2. ROSC在某篇研究上頭抬高組別反而比較差，但全部分析來看也無顯著差異

        3. 在頭抬高CPR的組別，其CPR方法也是有特定方法才能達到比較好的效果。限定只有頭跟胸部30度的抬高、ACD + ITD 的使用還有不能一次抬高到所需的角度，要逐漸的。

        4. 在人類屍體的部分，也看到類似跟動物實驗一樣的結果。

結論

在動物實驗中，逐漸抬高頭部和胸部到30度後並使用ACD + ITD可以增強冠狀動脈灌流壓，降低ICP並顯著改善腦灌流壓，並同時保持平均動脈壓。這種效果是立竿見影的，持續且改善預後。本研究進一步證實了HUP ACD + ITD CPR在動物模型的效益。對於動物實驗的結果是否可以應用在人類身上，等待未來更大型且精確的研究為我們解答！

Reference:

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