Taiwan Society of Emergency Medicine
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本會期刊
台灣急診醫學通訊
第五卷第四期 醫病共享決策(SDM)在急診室進行緩和醫療之角色及會談技巧
衛生福利部雙和醫院急診醫學科 什麼是緩和醫療?急診在其中所扮演的定位? 緩和治療,根據WHO定義,簡言之,就是以人為本。在治療的過程中,不忘病人初衷,在生活品質與延續生命中做出取捨。然而,根據統計,全球只有14%的患者在需要緩和治療時得到救治。 急救緩和醫學,定義為將緩和治療整合到急救醫學實踐中,將患者重新置於治療的核心。透過溝通,讓患者與家屬能有機會闡述自己的擔憂,價值觀並對此下決定。而醫生也能通過清晰的溝通、協助減輕痛苦並建立友善的醫病關係來支持這些目標。而這樣的過程也能讓急診醫師避免過度疲乏。最重要的是,避免醫療糾紛。 緩和醫療對患者的好處 1. 更能針對患者真正需求去減緩症狀。 2. 提升患者與家屬的滿意度。 3. 更好的資源分配。 而需要使用醫病共享決策會談介入緩和醫療的時機 1. 醫療不確定性比重越大者。 2. 目前無明確實證結果。 3. 嚴重致命性疾病。 4. 可能會有後續重大身心功能、併發症之處置與用藥。 5. 須長期服用之藥物。 醫病共享決策會談技巧 首先參與人是最重要的一環,我們必須確保能做決策者與患者都能到場。醫護方面,至少皆有一位出席,並能對會談內容有所紀錄。其次,一個適當的場所也是很重要的一環,在急診,吵雜的確難以避免,不過至少選擇一個彼此能溝通聆聽清楚的位置,才能避免後續有所誤解。我們將會談內容拆解成以下幾個重點。 溝通:急重症中常採用VALUE(Carson et al., 2016; Lautrette et al., 2007) a. 重視(Value Statement):重視患者與其家屬的所有表達。 b. 同理(Acknowledge Emotions):同理對方的情緒並給予支持。 c. 傾聽(Listen):專注傾聽對方訴求。 d. 理解(Understand the Patient as a Person):避免帶入自己立場與患者溝通。 e. 誘導(Elicit Questions):誘導患者與其家屬發問。 告知壞消息:最為人所知的,就是腫瘤科所提出的SPIKE(Baile et al.,2000)。而這個在急診,也能有所借鏡。 a. Setting:做好適當的準備,並對病人有了適當的了解。選擇好的場地避免被打斷,溝通的過程中盡量誠懇並適當的搭配身體語言。 b. Patient’s perception:了解病人/家屬對自己狀況的認知,盡量避免一次透漏太多資訊,每個段落後適當總結,並鼓勵病患/家屬對於狀況提出問題。 最好有人協助記錄過程,避免事後追悔。 c. Information:提供病人所需要的資訊,盡量使用開放性問題,並邀請病人發問。提供治療方案的實證資訊供病患參考,並分析利與弊。 d. Provide knowledge:開場先給個主旨,避免使用過多的醫學用詞,適度的暫停,讓患者/家屬有理解空間。盡量避免過度刺激病人,慢慢給出資訊。 e. Respond with empathy:同理病患的情緒,並從中提出可給予的幫助。 另外,會談中也可融入NURSE的技巧: a. Naming of emotions:說出患者的情緒,並給予適度回饋。 b. Understanding of patient’s situation:了解患者的狀況。 c. Respecting the patient’s coping:對於患者應對疾病態度予以尊重。 d. Supporting the patient:提供所需的資源(經濟、精神) 。 e. Exploring the need of patient:主動詢問病患的需求。 最後要再做出總結,並再次詢問病患是否有無不了解的地方,或是需要幫助的地方。 急診溝通常見困難之處 1. 病況變化快速,導致溝通時間有限。 2. 溝通時,常發生敘述太快,且家屬與患者對於疾病認知有限,導致理解有誤。 3. 情緒影響溝通。 解決之道 1. 詳細了解患者狀況後,轉化成雙方都能懂的言語,並盡量長話短說。 2. 避免單方面溝通,鼓勵對方提出問題。 3. 避免過激言語:在解釋時,因疾病之難以預測,溝通時可以使用「辛苦了」「雖然目前…但…」等詞彙的表達方式避免糾紛。 結論 醫療,服務的對象是人。而緩和醫療,更是近年來的趨勢。瞬息萬變的急診,每天面對各種不同的急症,我們總是自認採取對病人最好的治療,卻往往忽略其背後的意願,最後導致了一連串的糾紛。其實最重要的,反而是過程中傾聽並適時提供幫助,支持病人依其價值觀進行決策。這是我們希冀未來能達成的目標。 參考文獻 1. Carson SS, Cox CE, Wallenstein S, et al. Effect of Palliative Care-Led Meetings for Families of Patients With Chronic Critical Illness: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(1):51-62. 2. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al. A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. N Engl J Med. 2007;356(5):469-478. 3. Baile WF, R Buckman, R Lenzi, G GLober, EA Beale, AP Kudelka. August 2000. SPIKES - A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. Houston, TX. The Oncologist 2000 vol. 5 no.4 302-311 4. Margaret Quinn Rosenzweig, PhD, FNP-BC, AOCNP [assistant professor] University of Pittsburgh School of Nursing in Pittsburgh, PA. Breaking bad news: A guide for effective and empathetic communication 5. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care |