台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第五卷第三期心跳停止經急救復甦後的目標溫控治療與更新本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第五卷第三期刊登日期：2022/06/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(3) : e2022050310回上頁心跳停止經急救復甦後的目標溫控治療與更新楊志源¹ 林品安²余尚諺³ 徐卓聖² 林晏任^2,4,5,6 ¹彰化縣消防局溪湖分隊 ²彰化基督教醫院急診暨重症醫學部 ³彰化縣消防局田尾分隊 ⁴國立中興大學醫學院 ⁵中山醫學大學醫學系 ⁶高雄醫學大學醫學系對於心跳停止經心肺復甦急救而重新建立自發性循環return of spontaneous circulation(ROSC)後而沒有[有意識的神經學活動](譬如回答問句、對疼痛刺激退縮)的病人，我們不管他最初的心律、地點，會使用目標溫控治療targeted temperature management (TTM)。目前大家已知的事實有: 發燒是有害的、TTM可以改善存活率和神經學預後，但是最好的TTM溫度(33~37.5度C)還沒有共識。以下為目前TTM被大家公認的基本背景知識，及最新大型研究的進展更新。三個階段(phase) 1. 啟動(initiation) 應該在急診或加護病房盡快實施，包含器材的使用、溫度控制的選擇、啟動的時間點。器材: 水或空氣循環的墊子或毛毯、血管內的冷卻導管、可以準確控制核心溫度的自動回饋系統。溫度控制的選擇: 從33~37.5度C都有人選擇，也是目前最大的爭議、研究點! 啟動的時間點: ROSC至之後的小時甚至幾分鐘之內，越早開始對存活者的神經學預後越好。 2. 維持(maintenance) 監測核心溫度core temperature: 核心溫度最接近腦的溫度，黃金標準是量中心靜脈的溫度，但臨床上常用比較非侵襲性的方式，例如肛溫、膀胱溫、食道溫。鎮靜: 最常用的藥物是Propofol, Fentanyl, Midazolam pump。監測: 生命徵象、血液生化數值(CBC/DC, Ca, Mg, K, PT/ aPTT , lactate, Troponin-I )，避免不良事件(adverse event)的發生。持續時間: 至少24小時，有些研究做到48小時，但效果尚不清楚。 3. 再加溫(rewarming) 慢慢地以每小時0.25~0.5度C的速度加溫，直到回到正常體溫。慢慢的加溫，不讓快速代謝逆轉、電解質失衡發生，進而避免高血鉀、癲癇、腦水腫發生。回溫之後的48小時，也不要讓發燒發生。不良事件(adverse event) 1. 顫抖(shivering): 生理的正常反應，通常用鎮靜藥物來控制。 2. 凝血功能異常和出血(coagulopathy and bleeding): 血小板、凝血因子的功能會大大減弱，有20%的病人會出現出血的狀況。雖然真正失血到需要輸血的是少數，但如果出現無法止血的狀況，需要立即中止TTM 3. 心律不整(arrhythmia): 因為離子通道的傳導變慢，常見的有心搏過慢、QT延長、心肌收縮功能下降。 4. 體液和電解質不平衡(fluid and electrolyte imbalance): 低溫會造成利尿，進而導致體液缺乏(hypovolemia)。常見的電解質不平衡有低血鉀、低血鎂、低血磷。 5. 高血糖(hyperglycemia): 因為低溫會造成胰島素阻抗。 6. 增加感染的風險(increased risk if infection): 因為低溫造成白血球功能下降。療效(efficacy) 目前的隨機對照試驗(RCT)、觀察性研究(observation study)、統合分析(meta-analysis)都顯示目標溫控治療比沒有控制溫度，有較好的存活率、神經學預後。在隨機對照試驗的次分析裡面也發現，剛開始是可以電擊的(shockable rhythm)心律譬如心室顫動或沒有心搏的心室過速(VF or pulseless VT)，目標溫度控制的療效明顯是好的。至於剛開始是不可電擊(nonshockable)心律(PEA, Asystole)的病人，目標溫控療法的證據就沒那麼強。最新研究的更新到院前心跳停止(OHCA)ROSC之後的溫控，低溫(hypothermia)或是正常溫(normothermia)? 1. 2021年6月發表在NEJM的一篇大型隨機對照試驗研究，把1850個病人隨機分配到溫控33度C、和溫控正常溫度(但)小於37.8度C。結果顯示6個月的死亡率，低溫組是50%而正常溫組是48%，完全沒有統計學上的意義。更甚者，這些存活下來的病人裡面，嚴重失能(modified Rankin score大於等於4)的比例，兩組皆是55%，也顯示溫控攝氏33度沒有比溫控正常溫度有較佳的神經學預後。 2. 同樣2021年發表在Springer Nature的一篇統合RCTs的分析，進一步將低溫療法分成攝氏31~32度組、33~34度組、35~36度組、37~37.8度組。相對於攝氏37~37.8度組的存活率，31~32度組勝算比(odds ratio, OR)是1.30, 33~34度組勝算比是1.34, 35~36度組勝算比(odds ratio, OR)是1.44，但他們的信賴區間都跨過1而沒有達到統計學上的意義。反而，發現心律不整的事件在低溫組達到顯著的意義: 相對於攝氏37~37.8度組，33~34度組心律不整的勝算比是1.45，31~32度組心律不整的勝算比是3.58。結論對於心跳停止經心肺復甦急救而重新建立自發性循環的病人，溫度控制在小於攝氏37.8度不發燒是有好處的，至於確切控制在幾度，近幾年已經慢慢發現，如果控制太低溫，反而會增加不良事件(例如心律不整)的風險。我們可以按照這個結論調整在臨床上的做法，並時常更新、等待未來更大型且精確的研究為我們解答! 參考文獻 1. Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2021 Jun 17;384(24):2283-2294. 2. Fernando SM, Di Santo P, Sadeghirad B, et al. Targeted temperature management following out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and network meta-analysis of temperature targets. Intensive Care Med. 2021 Oct;47(10):1078-1088. 3. Lascarrou JB, Merdji H, Le Gouge A, et al.Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm. N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2327-2337. 4. Intensive care unit management of the intubated post-cardiac arrest adult patient 回上頁

第五卷第三期
刊登日期：2022/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(3) : e2022050310回上頁

心跳停止經急救復甦後的目標溫控治療與更新

楊志源¹ 林品安²余尚諺³ 徐卓聖² 林晏任^2,4,5,6

¹彰化縣消防局溪湖分隊

²彰化基督教醫院急診暨重症醫學部

³彰化縣消防局田尾分隊

⁴國立中興大學醫學院

⁵中山醫學大學醫學系

⁶高雄醫學大學醫學系

對於心跳停止經心肺復甦急救而重新建立自發性循環return of spontaneous circulation(ROSC)後而沒有[有意識的神經學活動](譬如回答問句、對疼痛刺激退縮)的病人，我們不管他最初的心律、地點，會使用目標溫控治療targeted temperature management (TTM)。

目前大家已知的事實有: 發燒是有害的、TTM可以改善存活率和神經學預後，但是最好的TTM溫度(33~37.5度C)還沒有共識。以下為目前TTM被大家公認的基本背景知識，及最新大型研究的進展更新。

三個階段(phase)

1. 啟動(initiation)

應該在急診或加護病房盡快實施，包含器材的使用、溫度控制的選擇、啟動的時間點。

器材: 水或空氣循環的墊子或毛毯、血管內的冷卻導管、可以準確控制核心溫度的自動回饋系統。

溫度控制的選擇: 從33~37.5度C都有人選擇，也是目前最大的爭議、研究點!

啟動的時間點: ROSC至之後的小時甚至幾分鐘之內，越早開始對存活者的神經學預後越好。

2. 維持(maintenance)

監測核心溫度core temperature: 核心溫度最接近腦的溫度，黃金標準是量中心靜脈的溫度，但臨床上常用比較非侵襲性的方式，例如肛溫、膀胱溫、食道溫。

鎮靜: 最常用的藥物是Propofol, Fentanyl, Midazolam pump。

監測: 生命徵象、血液生化數值(CBC/DC, Ca, Mg, K, PT/ aPTT , lactate, Troponin-I )，避免不良事件(adverse event)的發生。

持續時間: 至少24小時，有些研究做到48小時，但效果尚不清楚。

3. 再加溫(rewarming)

慢慢地以每小時0.25~0.5度C的速度加溫，直到回到正常體溫。慢慢的加溫，不讓快速代謝逆轉、電解質失衡發生，進而避免高血鉀、癲癇、腦水腫發生。回溫之後的48小時，也不要讓發燒發生。

不良事件(adverse event)

1. 顫抖(shivering): 生理的正常反應，通常用鎮靜藥物來控制。

2. 凝血功能異常和出血(coagulopathy and bleeding): 血小板、凝血因子的功能會大大減弱，有20%的病人會出現出血的狀況。雖然真正失血到需要輸血的是少數，但如果出現無法止血的狀況，需要立即中止TTM

3. 心律不整(arrhythmia): 因為離子通道的傳導變慢，常見的有心搏過慢、QT延長、心肌收縮功能下降。

4. 體液和電解質不平衡(fluid and electrolyte imbalance): 低溫會造成利尿，進而導致體液缺乏(hypovolemia)。常見的電解質不平衡有低血鉀、低血鎂、低血磷。

5. 高血糖(hyperglycemia): 因為低溫會造成胰島素阻抗。

6. 增加感染的風險(increased risk if infection): 因為低溫造成白血球功能下降。

療效(efficacy)

目前的隨機對照試驗(RCT)、觀察性研究(observation study)、統合分析(meta-analysis)都顯示目標溫控治療比沒有控制溫度，有較好的存活率、神經學預後。在隨機對照試驗的次分析裡面也發現，剛開始是可以電擊的(shockable rhythm)心律譬如心室顫動或沒有心搏的心室過速(VF or pulseless VT)，目標溫度控制的療效明顯是好的。至於剛開始是不可電擊(nonshockable)心律(PEA, Asystole)的病人，目標溫控療法的證據就沒那麼強。

最新研究的更新

到院前心跳停止(OHCA)ROSC之後的溫控，低溫(hypothermia)或是正常溫(normothermia)?

1. 2021年6月發表在NEJM的一篇大型隨機對照試驗研究，把1850個病人隨機分配到溫控33度C、和溫控正常溫度(但)小於37.8度C。結果顯示6個月的死亡率，低溫組是50%而正常溫組是48%，完全沒有統計學上的意義。更甚者，這些存活下來的病人裡面，嚴重失能(modified Rankin score大於等於4)的比例，兩組皆是55%，也顯示溫控攝氏33度沒有比溫控正常溫度有較佳的神經學預後。

2. 同樣2021年發表在Springer Nature的一篇統合RCTs的分析，進一步將低溫療法分成攝氏31~32度組、33~34度組、35~36度組、37~37.8度組。相對於攝氏37~37.8度組的存活率，31~32度組勝算比(odds ratio, OR)是1.30, 33~34度組勝算比是1.34, 35~36度組勝算比(odds ratio, OR)是1.44，但他們的信賴區間都跨過1而沒有達到統計學上的意義。反而，發現心律不整的事件在低溫組達到顯著的意義: 相對於攝氏37~37.8度組，33~34度組心律不整的勝算比是1.45，31~32度組心律不整的勝算比是3.58。

結論

對於心跳停止經心肺復甦急救而重新建立自發性循環的病人，溫度控制在小於攝氏37.8度不發燒是有好處的，至於確切控制在幾度，近幾年已經慢慢發現，如果控制太低溫，反而會增加不良事件(例如心律不整)的風險。我們可以按照這個結論調整在臨床上的做法，並時常更新、等待未來更大型且精確的研究為我們解答!

參考文獻

1. Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2021 Jun 17;384(24):2283-2294.
2. Fernando SM, Di Santo P, Sadeghirad B, et al. Targeted temperature management following out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and network meta-analysis of temperature targets. Intensive Care Med. 2021 Oct;47(10):1078-1088.
3. Lascarrou JB, Merdji H, Le Gouge A, et al.Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm. N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2327-2337.
4. Intensive care unit management of the intubated post-cardiac arrest adult patient