暈眩是急診常見之主訴，占比約4%。表現只有暈眩、噁心、嘔吐卻未合併其它神經學症狀者，又占其中約5%¹。換言之，你經驗過1000個眩暈病人，會有2位中風的病人，藏在眾多良性暈眩的病人中。由於這類病人極少，急診醫師並不容易累積診斷能力。一律告知是內耳不平衡引起，是建立在機率上，而不是建立在確切的診斷依據上。未告知的中風，可能會帶來慘痛的醫療糾紛。以下分享經由Youtube自學，建立符合當前診斷標準的過程，以減少其他人學習摸索之時間。

Acute vestibular syndrome(AVS)之定義為急性發作且持續超過24小時之眩暈，兩個主要鑑別診斷為Acute vestibulopathy及Stroke。在具有自發性眼振的AVS評估方法中，HINTS Plus exam是目前標準流程的關鍵理學檢查，由HINTS exam加上(Plus)聽力測試組成。在病患的耳邊摩擦手指可簡易的測試聽力，用於偵測Anterior Inferior cerebellar artery阻塞。HINTS exam包括了Head Impulse test、對眼振方向的評估、及Skew test。對急診醫師而言，三者均是較陌生的理學檢查。

Skew test可用Cover-Uncover test，觀察是否有垂直性的斜視。Peter Johns有一個很棒的陽性Skew test影片，陽性表示很可能有中樞神經病兆。在留言區有Peter Johns回覆的解答。

對眼振方向的觀察，起碼請病患往前正視，和看向左右兩側，評估眼振在不同眼位的眼振強度，是否符合單側Acute vestibular neuritis的表現：

1. 眼球看向眼振方向，眼振較強。眼球看向相反方向，眼振較弱。(Alexander's law)
2. 眼振方向，和患耳相反。
3. 眼振方向，不隨注視方向改變。(No direction-changing bilateral gaze-evoked nystagmus)
4. 眼振會因注視減少，對急診而言，請病患看左方或右方的白牆，會比請病患注視醫師的手指，更容易觀察到眼振。

眼振方向參考影片

Right vestibular neuritis from Peter Jhons
Left vestibular neuritis from Scott Sanders
Right vestibular neuritis from NOVEL

眼振的生理機轉。在正常下，前庭眼球反射可維持視野穩定。當頭向右方轉動時，右側前庭會受刺激，左側前庭會受抑制，綜合之下會使眼睛向左看，其中以興奮性訊號影響較大。

當右側前庭神經失常，左側前庭神經正常。當眼球欲往左注視時，右側無法供應維持注視所需訊號，左側則可供應正常訊號，使眼睛往右漂移(Slow phase)，為維持注視，其矯正為往左的Fast saccade。當眼球欲往右注視時，左側可供應正常訊號，故漂移較小，需矯正幅度亦較小，眼振較弱。命名上以Fast saccade 方向命名，命名為向左眼振，和患側相反。

眼振的生理機轉示意圖：

Vestibular system from NOBAproject
Vestibulo–ocular reflex from Wikipedia
Alexanders-law from Medicalrojak

我以右側前庭神經失常可能出現的眼振狀況，用四張圖總結說明，但是右下圖為不符合右側 Acute vestibular neuritis的表現，讀者可以做比較。

左上圖：眼振均向左。看右側時眼振較看左側時弱。

右上圖：看右側時無眼振，但看左側時眼振較正視時強。

左下圖：看右側和正視時眼振均不可見，僅看左側時有向左眼振。

以上三者均符合右側前庭神經炎表現。

右下圖：看右側眼振較看左側強，且眼振向左，不符合典型前庭神經炎表現。

Head Impulse test為一緩慢向單側轉頭，再快速往中線回正，同時觀察Vestibulo–Ocular reflex是否正常運作的理學檢查。操作手法細節可參考加拿大急診醫師Peter Johns的影片。過去執行Head Impulse test需要特殊的記錄設備，但隨著中高階智慧型手機可錄製慢動作影片，得以捕捉眼球快速的跳動，使得在急診執行Head Impulse test變得可行。若將檔案傳送至電腦進行判讀，建議使用可快速切換撥放速度及快轉倒轉的播放軟體，如VLC Media Player。在手機背後貼上貼紙，請病患注視貼紙，加上慢動作錄影，即可捕捉眼球動態。

在單側Acute vestibular neuritis，Head Impuls test的發現為：

1. 當往眼振方向(正常耳)慢慢轉頭，並快速回正時，呈現Catch-up Saccade。

2. 但往眼振反方向轉頭(異常耳)並快速回正時，會有正常眼球追蹤，不出現Catch-up Saccade。

Head Impulse test參考影片：

Right Vestibular Neuritis from Peter Johns

眼振往左，影片中先往右側轉頭快速往左側回正，無Catch-up,再往左側轉頭，往右側快速回正，呈現Catch-up。

Right Vestibular Neuritis from Peter Johns

眼振往左，可搭配Youtube的慢動作練習，在影片的0:14處，往左側轉頭快速往右側回正時，Catch-up最明顯。

Head Impulse test生理機轉。當往眼振方向轉頭，即往健側耳方向轉頭，健側耳可供應正常訊號，故可維持眼球的注視。當回正時，等同往患側耳方向轉頭，且速度較快，患側耳無法供應正常訊號，眼球大致會維持在原來位置，暫時失去注視，轉動停止時才重新注視，形成Catch-up Saccade。

 

在無神經學發現的持續眩暈病患，若能觀察到自發性眼振，並串連以下3項發現:(1)沒有聽力損失(2)沒有斜視(3)眼振的方向和Abnormal Head Impulse test指向同一側的患耳(如表一)，可作成該側Acute vestibular neuritis的診斷。若無法串連上述三項項目，必須考慮Stroke，在適當的時間，安排核磁共振檢查，或告知目前並無法確定為周邊型眩暈。對於習慣傳統流程的臨床人員，建議在慣有的處置流程，先加上BPPV的診斷及復位，再嘗試經執行HINTS Plus exam，診斷Acute Vestibulopathy，以漸漸轉進至較具結構性的眩暈流程。我們了解文字圖解有其侷限，樂意提供線上免費的教學教材及討論，歡迎急診同儕以e-mail聯絡。

表一 Acute vestibular neuritis 的Nystagmus及Head Impulse test表現

	Left Vestibular Neuritis	Right Vestibular Neuritis
Bad Ear	Left	Right
No Signal	Left	Right
Gaze at Left	Weak Nystagmus Right	Strong nystagmus Left
Gaze at Right	Strong nystagmus Right	Weak nystagmus Left
Head Impulse test
Catch-up Saccade Turn to Left slowly then Turn to Right rapidly	Negative (Normal)	Positive (Abnormal-Safe)
Catch-up Saccade Turn to Right slowly then Turn to Left rapidly	Positive (Abnormal-Safe)	Negative (Normal)

參考文獻

1. Kim JS, Bae HJ, Kim M, et al. Stroke prediction in patients presenting with isolated dizziness in the emergency department. Sci Rep. 2021 Mar 17;11(1):6114.