台灣急診醫學會 - 台灣急診醫學通訊

第五卷第一期
刊登日期：2022/02/28
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(1) : e2022050102回上頁

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癲癇患者非預期性猝死（Sudden unexpected death in epileptic seizure；SUDEP）

簡士超簡士鈞簡定國

台北馬偕醫院急診醫學部

引言

癲癇病患比非癲癇族群有更高的致死率，其可能原因有癲癇重積症發生、意外事件、自殺、癲癇手術、迷走神經刺激、併發感染等¹。其中有一類死因常造成照護人員措手不及 : 癲癇患者非預期性猝死（Sudden unexpected death in epileptic seizure ; SUDEP）。癲癇病患不只是常見於神經科病房亦常見於急診，且在急診時他們不一定以癲癇為主訴亦有可能以過去病史呈現，因此認識並預防SUDEP，避免急診留觀病患發生院內心跳停止，尤為重要。

定義

癲癇病人在目擊或非目擊癲癇情況發生突發、非預期、非創傷、非溺水的死亡。在解剖時無顯示解剖學或毒理學病因導致死亡，並且排除癲癇重積超過三十分鐘²。一些額外名詞定義見Table 1。SUDEP plus 在名詞創立前是歸於Possible SUDEP。舉例來說：在癲癇發作前後有發現冠狀動脈缺血或長 QT症候群，但解剖未發現心肌梗塞或其他結構異常則歸於SUDEP plus。

Table 1. SUDEP相關名詞²

SUDEP plus	符合SUDEP定義且有在心跳停止之後或之前有相伴事件，其死亡有可能是其事件的合併效果。但解剖無法證實其為明確死因
Probable SUDEP	符合SUDEP定義但無解剖證實
Possible SUDEP	有其他可能致死病因存在
Near SUDEP	癲癇病患心跳停止經急救存活大於一小時，且無發現結構性病因

發生率及危險因子

SUDEP發生機率相對低。在兒童患者，其風險是0.22/1000患者年（95%信賴區間0.16-0.31），在成人患者，其風險是1.2/1000患者年（95%信賴區間0.64-2.32）³。在經歷癲癇手術的患者其風險較高（6.3-9.3/1000患者年）。在老年患者因多重危險因子而有低估⁴。其最顯著的危險因子是全身強直性陣攣性發作（Generalized tonic-clonic seizure；GTCS）的發生及頻率，其GTCS發作頻率每年超過3次以上會增加15倍的風險³。夜間發作的癲癇亦是一顯著危險因子，其會增加2.6倍發生風險⁴。其他危險因子有：未經治療的癲癇、多重藥物控制的癲癇、非顳葉起始的癲癇、心跳不規律、男性、使用抗焦慮藥物、智能障礙、女性使用Lamotrigine、使用Carbamazepine、Phenytoin等癲癇藥、俯臥睡姿、酒精戒斷、睡眠剝奪等³。關於預測工具的部分，SUDEP-7分數可做參考但缺少大型驗證，亦有研發簡化的SUDEP-3分數（操作特徵曲線下面積分別在95%信賴區間下分別為0.66及0.75）⁵。關於SUDEP-7、SUDEP-3詳見Table 2、3。

Table 2 SUDEP-7分數（大於等於6分勝算比10.80）⁵

SUDEP危險因子
GTCS在過去一年發生超過3次	0或2
GTCS在過去一年發生超過0次（如第一項有分數則此項計0）	0或1
任何型態的癲癇在過去一年發生超過0次（如的四項有分數則此項計0）	0或1
任何型態癲癇在過去一年每個月發生超過50次	0或2
癲癇發作超過30年	0或3
使用超過3種癲癇藥	0或1
成長中智能障礙如IQ小於70或無法測量	0或2

Table 2 SUDEP-7分數（大於等於6分勝算比10.80）⁵

SUDEP危險因子
GTCS在過去一年發生超過3次	0或1
任何型態癲癇在去過去一年發生超過0次	0或2
智能障礙	0或1

機轉

SUDEP的機轉可由很多因素導致，且未完全釐清，依照不同的癲癇階段有可能有不同機轉：

1. 癲癇發生時：癲癇發生時會造成自律神經不穩定心跳加速且變異大，這個現象在一些先天長QT症候群或是一些離子通道疾病易造成惡性心律不整。有些癲癇藥如Carbamazepine、Phenytoin、Lamotrigine使SUDEP機率上升以此為機轉⁶。有些學者認為發作時Catecholamine分泌過剩可能導致Takasubo心肌病變進而導致心因性休克^3,6。另外在癲癇發作時可能造成缺氧，尤其是顳葉癲癇易造成中樞性呼吸中止，不同種癲癇亦可造成喉頭痙攣、窒息、誤吸的風險⁶。

2. 癲癇發生後：SUDEP易發生在半夜清晨，除了癲癇後意識障礙俯臥以致窒息外，在夜間時有五倍以上機率造成癲癇後廣泛腦電圖抑制（Postictal generalized EEG suppression；PGES）。PGES使呼吸異常（如肺水腫、缺氧）、覺醒異常、自律神經失調危險性上升³。PGES大於50秒顯著提高SUDEP危險性³。MORTEMUS研究觀察到在癲癇後SUDEP病患會有癲癇後立即呼吸加速（大於每分鐘18下）有時合併起始竇性心搏過速，幾乎所有病患會接著轉換為非快速心律不整（nontachyarrhythmia），在3分鐘內接續終末心肺異常（如呼吸中止及心搏過緩），在18分鐘內進展至終末心臟驟停（asystole)⁷。

此外神經傳導物質諸如血清素(serotonin)異常亦被認為可能影響覺醒及癲癇發生時缺氧而被認為可能跟SUDEP致病機轉相關³，其他神經傳導物質仍待後續研究證實相關性。

預防

關於預防方法，除了需及早識別高危險族群外，對於困難治療的癲癇及早增加輔助的抗癲癇藥及轉介癲癇手術是有益降低SUDEP機率。對於急診而言，每個癲癇病人需追蹤其心電圖以及早發現諸如先天長QT症候群。有目擊癲癇病患在癲癇後注意不要使病患呈現俯臥姿勢，並針對高危險病患心電圖及血氧監測，尤其在病人夜間入睡時，如有持續腦波監測更佳。另外選擇性血清素再回收抑制劑（Selective Serotonin Reuptake inhibitor；SSRI）如Fluoxetine，在動物實驗上可改善中樞性呼吸中止及降低SUDEP發生率，有待後續人體實驗進行^6,8。

參考文獻
1. Hitiris N, Mohanraj R, Norrie J, Brodie MJ. Mortality in epilepsy. Epilepsy Behav. 2007 May;10(3):363-76.
2. Unifying the definitions of sudden unexpected death in epilepsy
3. Harden C, Tomson T, Gloss D, et al.Practice guideline summary: Sudden unexpected death in epilepsy incidence rates and risk factors: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology. 2017 Apr 25;88(17):1674-1680.
4. Devinsky O, Hesdorffer DC, Thurman DJ, Lhatoo S, Richerson G. Sudden unexpected death in epilepsy: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet Neurol. 2016 Sep;15(10):1075-88.
5. Tarighati Rasekhi R, Devlin KN, et al. Improving prediction of sudden unexpected death in epilepsy: From SUDEP-7 to SUDEP-3. Epilepsia. 2021 Jul;62(7):1536-1545.
6. Steven C Schachter (2021) : Sudden unexpected death in epilepsy. UpToDate.
7. Ryvlin P, Nashef L, Lhatoo SD, et al. Incidence and mechanisms of cardiorespiratory arrests in epilepsy monitoring units (MORTEMUS): a retrospective study. Lancet Neurol. 2013 Oct;12(10):966-77.
8. Bhasin H, Sharma S, Ramachandrannair R. Can We Prevent Sudden Unexpected Death in Epilepsy (SUDEP)? Can J Neurol Sci. 2021 Jul;48(4):464-468.