台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第四卷第六期危險的頸部疼痛-頸部疾患影像剖析本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第四卷第六期刊登日期：2021/12/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040608回上頁危險的頸部疼痛-頸部疾患影像剖析陳穎玲新光醫院急診醫學科概述頸部的解剖結構，主要可以分為幾個部分，包括皮膚和皮下組織、甲狀腺、副甲狀腺、血管神經、咽喉氣道食道、和脊椎與神經等。臨床表徵的邏輯思辨外，影像判讀上，常需借助多種影像工具協助鑑別，例如，X-ray、電腦斷層(CT)（包括注射顯影劑期相(phase））、或核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查等，互相驗證慎重鑑別病灶並考量臨床表徵，才能做出適當的決策。病例 69歲男性，主訴為全身麻和無力約一周，脖子疼痛更加劇，因而於急診就醫。病人表示脖子右側比較痛，兩隻手都會麻，右上肢比較嚴重且會從脖子麻到右手，兩周有頭部外傷，但是不確定脖子是否受傷（含甩動或撞到）？大小便的功能都正常 (沒有失禁或困難)。病史，高血壓且規則服藥。神經學檢查，呈現異常的是: 右上肢力氣 4分（滿分為5分），左下肢力氣4分，右側上下肢都呈現麻的感覺，下肢的“深層肌腱反應”(deep tendon reflex, DTR)呈現 3+反應。看診醫師懷疑頭頸部問題，安排檢查，第一份影像：頸部C-spine X-ray，請大家先判讀一下，哪裡呈現異常? 圖一左圖：頸椎正面照右圖：頸椎側面照。圖二左圖：第五頸椎相較於前後2個頸椎（第四、六頸椎），錐體高度比其他脊椎來得扁（矮）（紅色箭頭）。右圖：X光下第五頸椎椎體骨髓呈現的亮度相對提高 (radioopaque lesion)（紅色箭頭），並且頸椎的排列呈現太“垂直”，失去“向前的C型曲線”。基於上述異常，開立進一步份影像檢查: Brain + C-spine 電腦斷層（CT） (未施打顯影劑) 圖三腦部CT沒有明顯異常(未顯示)，異常的C-spine CT 的影像(sagittal view and bone windows)，第5頸椎椎體確實屬於高密度呈現（橘色箭頭），稱之為osteoblastic lesion，由左側至右側圖，可發現第4 和第6 頸椎椎體（橘色箭頭）亦呈現骨質密度較高的異常。此時，你心中應該對此病人的診斷有些想法了，且再看看以下其他的異常（“全面”影像判讀的概念，第一頸椎至第七頸椎）。試著判讀看看一下，頸椎的橫切面圖（coronal view of spine）。圖四左圖(非此病人)：無明顯異常的頸椎橫切面（coronal view of spine）。右圖：病人的頸椎異常處。 (圖中所示的頸椎影像，非精確相同錐體位置) 圖五右圖(此非病人)："紅色圈圈"指出"亮白色"為脊椎體，後為椎孔(vertebral foramen)。椎孔內灰黑色為腦脊髓液，正中灰白色為脊柱(spinal cord)，為無明顯異常的頸椎橫切面(coronal view of spine)。左圖，"紅色圈圈"指出病人的頸椎異常處，不僅錐體呈現高密度(紅色)，且向後方壓迫脊柱(橘色)。臨床和影像判讀思辨密度較高的異常，鑑別診斷會是甚麼呢? 是出血(Spine Epidural hemorrhage)?還是異常的軟組織? 結論: 比較不像出血，因為CT上呈現的密度不夠亮(可以藉由測量亨氏單位(Hounsfield unit)，來比較亮度)，但結合病人症狀已近1周，或因非近期的出血才不會呈現這麼高的密度。結合以上：病人頸椎有多節的osteoblastic lesion，高度懷疑是癌症的骨頭轉移，合併spinal cord compression，且看看病人的頸部MRI。圖六左圖：注射顯影劑的頸部MRI ，呈現第五頸椎腫瘤(circumferential bulging marrow replaced tumor)（紅色箭頭），造成脊椎狹窄和壓迫脊柱(cord)。右圖：T2 phase，呈現錐體骨髓內容不均值呈現（不規則形狀紅色標示），且椎體向後壓迫脊柱。影像判讀說明與解析頸部的X光片或CT做解析的時候，可按照口訣ABCDS (Alignment, Bone, Cartilage, Discs, Soft tissue)順序來一步步系統性分析，此個案明顯的異常是在Bone的方面，再來是骨頭的密度和高度方面作分析。一般而言，頸椎的橫切面(coronal view) 影像判讀是常見不熟悉的面向，建議先從sagittal view 發現異常的頸椎，再對應“該橫切面內的結構”，接下來進行脊椎脊髓的判讀分析，按照順序，應該就比較不會忽略病兆。臨床診斷頸椎接受開刀手術，切片結果是metastatic adenocarcinoma。詳細詢問病史，病人曾於9年前診斷攝護腺癌並接受手術治療。結論 X光片在頸部的疼痛診斷上，比較有幫助的是軟組織疾病，例如會厭炎和深層頸部感染。如果，高度考慮是頸椎方面的疾病，尤其於年長者的考量，就實務上而言，在急診捨棄X光片而選擇CT是比較適當的選擇，尤其是CT影像還能提供脊椎脊髓的一些線索，可供判斷，因為年長者合併其他病灶的風險較高，需要整合許多鑑別診斷的可能。就此個案而言，主要根據病史和身體診察結果，有了進一步的想法引領下看到線索，進而導出並逐漸靠近答案。所以按照判讀影像的順序按部就班，配合臨床病徵，仍是診斷疾病的不二法門。參考文獻 1. Nicholson DA & Driscoll PA. BMJ (1995). ABC of Emergency Radiology. pp85-94. 2. Schwartz DT & Reisdorff E. McGraw-Hill (2000). Emergency Radiology. pp269-318. 回上頁

第四卷第六期
刊登日期：2021/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040608回上頁

危險的頸部疼痛-頸部疾患影像剖析

陳穎玲

新光醫院急診醫學科

概述

頸部的解剖結構，主要可以分為幾個部分，包括皮膚和皮下組織、甲狀腺、副甲狀腺、血管神經、咽喉氣道食道、和脊椎與神經等。臨床表徵的邏輯思辨外，影像判讀上，常需借助多種影像工具協助鑑別，例如，X-ray、電腦斷層(CT)（包括注射顯影劑期相(phase））、或核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查等，互相驗證慎重鑑別病灶並考量臨床表徵，才能做出適當的決策。

病例

69歲男性，主訴為全身麻和無力約一周，脖子疼痛更加劇，因而於急診就醫。病人表示脖子右側比較痛，兩隻手都會麻，右上肢比較嚴重且會從脖子麻到右手，兩周有頭部外傷，但是不確定脖子是否受傷（含甩動或撞到）？大小便的功能都正常 (沒有失禁或困難)。病史，高血壓且規則服藥。神經學檢查，呈現異常的是: 右上肢力氣 4分（滿分為5分），左下肢力氣4分，右側上下肢都呈現麻的感覺，下肢的“深層肌腱反應”(deep tendon reflex, DTR)呈現 3+反應。

看診醫師懷疑頭頸部問題，安排檢查，第一份影像：頸部C-spine X-ray，請大家先判讀一下，哪裡呈現異常?

圖一左圖：頸椎正面照右圖：頸椎側面照。

圖二
左圖：第五頸椎相較於前後2個頸椎（第四、六頸椎），錐體高度比其他脊椎來得扁（矮）（紅色箭頭）。
右圖：X光下第五頸椎椎體骨髓呈現的亮度相對提高 (radioopaque lesion)（紅色箭頭），並且頸椎的排列呈現太“垂直”，失去“向前的C型曲線”。

基於上述異常，開立進一步份影像檢查: Brain + C-spine 電腦斷層（CT） (未施打顯影劑)

圖三腦部CT沒有明顯異常(未顯示)，異常的C-spine CT 的影像(sagittal view and bone windows)，第5頸椎椎體確實屬於高密度呈現（橘色箭頭），稱之為osteoblastic lesion，由左側至右側圖，可發現第4 和第6 頸椎椎體（橘色箭頭）亦呈現骨質密度較高的異常。

此時，你心中應該對此病人的診斷有些想法了，且再看看以下其他的異常（“全面”影像判讀的概念，第一頸椎至第七頸椎）。試著判讀看看一下，頸椎的橫切面圖（coronal view of spine）。

圖四
左圖(非此病人)：無明顯異常的頸椎橫切面（coronal view of spine）。
右圖：病人的頸椎異常處。
(圖中所示的頸椎影像，非精確相同錐體位置)

圖五
右圖(此非病人)："紅色圈圈"指出"亮白色"為脊椎體，後為椎孔(vertebral foramen)。椎孔內灰黑色為腦脊髓液，正中灰白色為脊柱(spinal cord)，為無明顯異常的頸椎橫切面(coronal view of spine)。左圖，"紅色圈圈"指出病人的頸椎異常處，不僅錐體呈現高密度(紅色*)，且向後方壓迫脊柱(橘色*)。

臨床和影像判讀思辨

密度較高的異常，鑑別診斷會是甚麼呢? 是出血(Spine Epidural hemorrhage)?還是異常的軟組織? 結論: 比較不像出血，因為CT上呈現的密度不夠亮(可以藉由測量亨氏單位(Hounsfield unit)，來比較亮度)，但結合病人症狀已近1周，或因非近期的出血才不會呈現這麼高的密度。
結合以上：病人頸椎有多節的osteoblastic lesion，高度懷疑是癌症的骨頭轉移，合併spinal cord compression，且看看病人的頸部MRI。

圖六
左圖：注射顯影劑的頸部MRI ，呈現第五頸椎腫瘤(circumferential bulging marrow replaced tumor)（紅色箭頭），造成脊椎狹窄和壓迫脊柱(cord)。
右圖：T2 phase，呈現錐體骨髓內容不均值呈現（不規則形狀紅色標示），且椎體向後壓迫脊柱。

影像判讀說明與解析

頸部的X光片或CT做解析的時候，可按照口訣ABCDS (Alignment, Bone, Cartilage, Discs, Soft tissue)順序來一步步系統性分析，此個案明顯的異常是在Bone的方面，再來是骨頭的密度和高度方面作分析。一般而言，頸椎的橫切面(coronal view) 影像判讀是常見不熟悉的面向，建議先從sagittal view 發現異常的頸椎，再對應“該橫切面內的結構”，接下來進行脊椎脊髓的判讀分析，按照順序，應該就比較不會忽略病兆。

臨床診斷

頸椎接受開刀手術，切片結果是metastatic adenocarcinoma。詳細詢問病史，病人曾於9年前診斷攝護腺癌並接受手術治療。

結論

X光片在頸部的疼痛診斷上，比較有幫助的是軟組織疾病，例如會厭炎和深層頸部感染。如果，高度考慮是頸椎方面的疾病，尤其於年長者的考量，就實務上而言，在急診捨棄X光片而選擇CT是比較適當的選擇，尤其是CT影像還能提供脊椎脊髓的一些線索，可供判斷，因為年長者合併其他病灶的風險較高，需要整合許多鑑別診斷的可能。就此個案而言，主要根據病史和身體診察結果，有了進一步的想法引領下看到線索，進而導出並逐漸靠近答案。所以按照判讀影像的順序按部就班，配合臨床病徵，仍是診斷疾病的不二法門。

參考文獻

1. Nicholson DA & Driscoll PA. BMJ (1995). ABC of Emergency Radiology. pp85-94.

2. Schwartz DT & Reisdorff E. McGraw-Hill (2000). Emergency Radiology. pp269-318.