台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第四卷第六期探討Vasopressin及Methylprednisolone組合運用於院內心跳停止病人恢復自發性循環的效果本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第四卷第六期刊登日期：2021/12/30 回上頁探討Vasopressin及Methylprednisolone組合運用於院內心跳停止病人恢復自發性循環的效果施長志廖文翊三軍總醫院急診醫學部簡介院內心跳停止 (In-Hospital Cardiac Arrest, IHCA)對於任何一位醫師來說都是如同夢魘一般的存在，在美國每年約有300,000位IHCA的病人；其中僅有大約25%能活著離開醫院。一旦發生IHCA，焦點仍著重在早期辨識、高品質的基本救命術、高級心臟救命術及後續心跳停止的其他照護；但包括epinephrine、amiodarone和lidocaine等藥物使用建議，都還是基於院外心跳停止(Out Hospital Cardiac Arrest, OHCA)的設定，所以幫助上還是有限。過去有兩篇小型研究討論vasopressin和glucocorticoids的使用，結論是使用以上兩種藥物對於IHCA病人的預後是有顯著的進步^{1, 2}，但是美國及歐洲的治療指引還沒有將此納入建議中。針對成人IHCA病人，使用Vasopressin和Methylprednisolone，是否能增加恢復自發性循環 (Spontaneous Circulation in Patients，ROSC)的機會，需要更大型的臨床研究來支持，因而JAMA. 2021;326(16):1586-1594這篇文章網羅了更多的病人進行研究³。我們整理了這三篇對於Vasopressin及Methylprednisolone的研究，希望對於臨床醫師若不幸遇到IHCA時，能作為治療上的參考，以改善病人的預後。第一篇研究是2009年在希臘進行單一醫學中心、隨機、安慰劑對照試驗¹。實驗組藥物：20 IU vasopressin、40 mg methylprednisolone。安慰劑：isotonic sodium chloride solution。 . 研究終點：ROSC (不須CPR至少15分鐘)、存活出院。實驗組共有48位，對照組共有52位病人。其中實驗組有27位病人，出現復甦後休克使用stress-dose hydrocortisone(每日300mg，共用7日)；而對照組有15位病人在復甦後休克時使用saline。結果 1. ROSC：實驗組有39位 (81%)，而對照組有27位病人 (52%) (P = 0.03)。 2. 存活出院：實驗組有9位 (19%)，而對照組有2位 (4%) (P = 0.02)。 3. 復甦後休克有改善：實驗組有8位 (30%)，而對照組有0位 (0%) (P = 0.02)。不良事件：兩組病人發生率差不多。第二篇研究* 2013年在希臘進行3家醫學中心、隨機、安慰劑對照試驗²。實驗組藥物：20 IU vasopressin、40 mg methylprednisolone。安慰劑：saline。 . 研究終點：ROSC (不須CPR至少20分鐘)、存活出院且神經學預後良好 (Cerebral Performance Category score 1分或2分)。實驗組共有130位，對照組共有138位病人。實驗組有76位病人，出現復甦後休克使用stress-dose hydrocortisone；對照組有73位病人，復甦後休克使用saline。結果 1. ROSC：實驗組有109位 (83.9%)，而對照組有91位病人 (65.9%) (P =0.005)。 2. 存活出院且神經學預後良好：實驗組有18位 (13.9%)，而對照組有7位 (5.1%) (P =0.02)。 3. 復甦後休克有改善：實驗組有16位 (21.1%)，對照組6位 (8.2%) (P =0.02)。不良事件：兩組病人發生率差不多。第三篇研究* VAM-IHCA trial (Vasopressin and Methylprednisolone for In-Hospital Cardiac Arrest)是一個在丹麥進行10家醫學中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗³。納入條件：18歲以上成人、發生IHCA、期間至少接受1劑epinephrine。排除條件：OHCA、已簽署DNR 病人、之前曾被納入此試驗過、已裝置體外循環或左心室輔助裝置的病人、已知或懷疑有懷孕。實驗組藥物：在第1劑epinephrine後儘快給予40 mg methylprednisolone 和20 IU vasopressin。之後每1劑epinephrine後都要給予額外的20 IU vasopressin (最多給4劑，80 IU)。安慰劑：9 mg/mL sodium chloride。 . 研究終點：ROSC (不須CPR至少20分鐘)、第30天的存活率、第30天良好的神經學預後 (CPC score 1分或2分) 。結果自2018年10月至2021年01月，共512位受試者納入研究，11位被排除，501位接受隨機分配，其中實驗組有237位，對照組有264位。兩組受試者的基本特徵都相似，中位年齡71歲、322位 (64%)為男性、66% IHCA發生在標準的內外科單位、57位 (11%)發生在急診室、90%初始心律為不可電擊心律、第1劑epinephrine給予時間約為5分鐘、第1劑試驗藥物給予時間則為8分鐘。 1. ROSC：實驗組有100位 (42%)，而對照組有86位 (33%) (P = 0.03)。 2. 第30天存活率：實驗組有23位 (9.7%)，而對照組有31位 (12%) (P = 0.48) 3. 第30天良好的神經學預後：實驗組有18位 (7.6%)，而對照組有20位 (7.6%) (P > 0.99) 不良事件：ROSC的病人中， 1. 發生高血糖情形：實驗組有77位 (77%)，而對照組有63位 (73%)。 2. 發生高血鈉情形：實驗組有28位 (28%)，而對照組有27位 (31%)。討論探討這三篇研究主張的藥理機轉，vasopressin是一種抗利尿激素，可使血管收縮，因此也被列為敗血性休克的第二線升壓劑。血管收縮的作用運用在心跳停止的情形，可能可以增加動脈血壓，進而增加冠狀動脈壓，而創造恢復自發性循環的機會。但是在OHCA的情境，vasopressin卻沒提供更好的臨床預後。 Corticosteroids，用於敗血性休克可減少升壓藥的需求，同時對人體有各種作用，包括調節代謝、發炎反應和細胞增殖。研究發現ROSC病人，體內的cortisol水平高於沒有復甦的病人；但沒有直接的證據表明心跳停止後使用類固醇可以保護神經。前兩篇研究中^{1, 2}，針對復甦後的休克情形使用stress-dose hydrocortisone 來進行治療，主要理論基礎還是在於復甦後的休克情形和「嚴重的敗血症狀」可能相似，看來也有不錯的效果。第三篇試驗中³，vasopressin和methylprednisolone的組合，對比安慰劑使用，在增加ROSC有統計學上顯著的優勢；而在第30天的存活率及良好的神經學預後則沒有顯著的差異，這可能肇因於1. 病人的選擇、2. 實驗人員的配置 (本試驗沒有將實驗人員加入臨床急救團隊中，所以給藥時間較慢)、3. 之前的兩個試驗中病人年齡較輕且大多在ICU中。雖然有以上的幾點限制，但是因為第三篇試驗1. 納入的病人數較多、2. 同時為多醫學中心且涵蓋不同等級的醫院、3. 後續長期追蹤都有持續，我們對於試驗結果還是保持樂觀的態度。結論 IHCA發生時，與安慰劑相比，給予vasopressin和methylprednisolone顯著增加了ROSC機會。然而，這種治療對長期生存是有益還是有害尚無法確定。同時針對病人復甦後出現休克現象，使用stress-dose hydrocortisone，可能對於改善臨床症狀有所幫助。雖然目前相關的藥理機轉尚未被研究透徹，但是vasopressin及methylprednisolone合併epinephrine使用，的確在臨床上看到了一些效果；也許在未來，我們對於突發性的IHCA事件，不但能增進ROSC機會，也能改善病人的神經學預後，避免遺憾產生。參考文獻* 1. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Tzoufi M, et al. Vasopressin, epinephrine, and corticosteroids for in-hospital cardiac arrest. Arch Intern Med. 2009;169(1):15-24. 2. Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, et al. Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(3):270-9. 3. Andersen LW, Isbye D, Kjærgaard J, et al. Effect of Vasopressin and Methylprednisolone vs Placebo on Return of Spontaneous Circulation in Patients With In-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(16):1586-1594. 回上頁

第四卷第六期
刊登日期：2021/12/30
回上頁

探討Vasopressin及Methylprednisolone組合運用於院內心跳停止病人恢復自發性循環的效果

施長志廖文翊

三軍總醫院急診醫學部

簡介

院內心跳停止 (In-Hospital Cardiac Arrest, IHCA)對於任何一位醫師來說都是如同夢魘一般的存在，在美國每年約有300,000位IHCA的病人；其中僅有大約25%能活著離開醫院。一旦發生IHCA，焦點仍著重在早期辨識、高品質的基本救命術、高級心臟救命術及後續心跳停止的其他照護；但包括epinephrine、amiodarone和lidocaine等藥物使用建議，都還是基於院外心跳停止(Out Hospital Cardiac Arrest, OHCA)的設定，所以幫助上還是有限。過去有兩篇小型研究討論vasopressin和glucocorticoids的使用，結論是使用以上兩種藥物對於IHCA病人的預後是有顯著的進步^{1, 2}，但是美國及歐洲的治療指引還沒有將此納入建議中。

針對成人IHCA病人，使用Vasopressin和Methylprednisolone，是否能增加恢復自發性循環 (Spontaneous Circulation in Patients，ROSC)的機會，需要更大型的臨床研究來支持，因而JAMA. 2021;326(16):1586-1594這篇文章網羅了更多的病人進行研究³。我們整理了這三篇對於Vasopressin及Methylprednisolone的研究，希望對於臨床醫師若不幸遇到IHCA時，能作為治療上的參考，以改善病人的預後。

第一篇研究

是2009年在希臘進行單一醫學中心、隨機、安慰劑對照試驗¹。

實驗組藥物：20 IU vasopressin、40 mg methylprednisolone。

安慰劑：isotonic sodium chloride solution。

*. 研究終點：ROSC (不須CPR至少15分鐘)、存活出院。

實驗組共有48位，對照組共有52位病人。

其中實驗組有27位病人，出現復甦後休克使用stress-dose hydrocortisone(每日300mg，共用7日)；而對照組有15位病人在復甦後休克時使用saline。

結果

1. ROSC：實驗組有39位 (81%)，而對照組有27位病人 (52%) (P = 0.03)。

2. 存活出院：實驗組有9位 (19%)，而對照組有2位 (4%) (P = 0.02)。

3. 復甦後休克有改善：實驗組有8位 (30%)，而對照組有0位 (0%) (P = 0.02)。

不良事件：兩組病人發生率差不多。

第二篇研究

2013年在希臘進行3家醫學中心、隨機、安慰劑對照試驗²。

實驗組藥物：20 IU vasopressin、40 mg methylprednisolone。

安慰劑：saline。

*. 研究終點：ROSC (不須CPR至少20分鐘)、存活出院且神經學預後良好 (Cerebral Performance Category score 1分或2分)。

實驗組共有130位，對照組共有138位病人。

實驗組有76位病人，出現復甦後休克使用stress-dose hydrocortisone；對照組有73位病人，復甦後休克使用saline。

結果

1. ROSC：實驗組有109位 (83.9%)，而對照組有91位病人 (65.9%) (P =0.005)。

2. 存活出院且神經學預後良好：實驗組有18位 (13.9%)，而對照組有7位 (5.1%) (P =0.02)。

3. 復甦後休克有改善：實驗組有16位 (21.1%)，對照組6位 (8.2%) (P =0.02)。

不良事件：兩組病人發生率差不多。

第三篇研究

VAM-IHCA trial (Vasopressin and Methylprednisolone for In-Hospital Cardiac Arrest)是一個在丹麥進行10家醫學中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗³。

納入條件：18歲以上成人、發生IHCA、期間至少接受1劑epinephrine。

排除條件：OHCA、已簽署DNR 病人、之前曾被納入此試驗過、已裝置體外循環或左心室輔助裝置的病人、已知或懷疑有懷孕。

實驗組藥物：在第1劑epinephrine後儘快給予40 mg methylprednisolone 和20 IU vasopressin。之後每1劑epinephrine後都要給予額外的20 IU vasopressin (最多給4劑，80 IU)。

安慰劑：9 mg/mL sodium chloride。

*. 研究終點：ROSC (不須CPR至少20分鐘)、第30天的存活率、第30天良好的神經學預後 (CPC score 1分或2分) 。

結果

自2018年10月至2021年01月，共512位受試者納入研究，11位被排除，501位接受隨機分配，其中實驗組有237位，對照組有264位。兩組受試者的基本特徵都相似，中位年齡71歲、322位 (64%)為男性、66% IHCA發生在標準的內外科單位、57位 (11%)發生在急診室、90%初始心律為不可電擊心律、第1劑epinephrine給予時間約為5分鐘、第1劑試驗藥物給予時間則為8分鐘。

1. ROSC：實驗組有100位 (42%)，而對照組有86位 (33%) (P = 0.03)。

2. 第30天存活率：實驗組有23位 (9.7%)，而對照組有31位 (12%) (P = 0.48)

3. 第30天良好的神經學預後：實驗組有18位 (7.6%)，而對照組有20位 (7.6%) (P > 0.99)

不良事件：ROSC的病人中，

1. 發生高血糖情形：實驗組有77位 (77%)，而對照組有63位 (73%)。

2. 發生高血鈉情形：實驗組有28位 (28%)，而對照組有27位 (31%)。

討論

探討這三篇研究主張的藥理機轉，vasopressin是一種抗利尿激素，可使血管收縮，因此也被列為敗血性休克的第二線升壓劑。血管收縮的作用運用在心跳停止的情形，可能可以增加動脈血壓，進而增加冠狀動脈壓，而創造恢復自發性循環的機會。但是在OHCA的情境，vasopressin卻沒提供更好的臨床預後。

Corticosteroids，用於敗血性休克可減少升壓藥的需求，同時對人體有各種作用，包括調節代謝、發炎反應和細胞增殖。研究發現ROSC病人，體內的cortisol水平高於沒有復甦的病人；但沒有直接的證據表明心跳停止後使用類固醇可以保護神經。

前兩篇研究中^{1, 2}，針對復甦後的休克情形使用stress-dose hydrocortisone 來進行治療，主要理論基礎還是在於復甦後的休克情形和「嚴重的敗血症狀」可能相似，看來也有不錯的效果。

第三篇試驗中³，vasopressin和methylprednisolone的組合，對比安慰劑使用，在增加ROSC有統計學上顯著的優勢；而在第30天的存活率及良好的神經學預後則沒有顯著的差異，這可能肇因於1. 病人的選擇、2. 實驗人員的配置 (本試驗沒有將實驗人員加入臨床急救團隊中，所以給藥時間較慢)、3. 之前的兩個試驗中病人年齡較輕且大多在ICU中。

雖然有以上的幾點限制，但是因為第三篇試驗1. 納入的病人數較多、2. 同時為多醫學中心且涵蓋不同等級的醫院、3. 後續長期追蹤都有持續，我們對於試驗結果還是保持樂觀的態度。

結論

IHCA發生時，與安慰劑相比，給予vasopressin和methylprednisolone顯著增加了ROSC機會。然而，這種治療對長期生存是有益還是有害尚無法確定。同時針對病人復甦後出現休克現象，使用stress-dose hydrocortisone，可能對於改善臨床症狀有所幫助。雖然目前相關的藥理機轉尚未被研究透徹，但是vasopressin及methylprednisolone合併epinephrine使用，的確在臨床上看到了一些效果；也許在未來，我們對於突發性的IHCA事件，不但能增進ROSC機會，也能改善病人的神經學預後，避免遺憾產生。

參考文獻

1. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Tzoufi M, et al. Vasopressin, epinephrine, and corticosteroids for in-hospital cardiac arrest. Arch Intern Med. 2009;169(1):15-24.
2. Mentzelopoulos SD, Malachias S, Chamos C, et al. Vasopressin, steroids, and epinephrine and neurologically favorable survival after in-hospital cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(3):270-9.
3. Andersen LW, Isbye D, Kjærgaard J, et al. Effect of Vasopressin and Methylprednisolone vs Placebo on Return of Spontaneous Circulation in Patients With In-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(16):1586-1594.