台灣急診醫學會

第四卷第五期
刊登日期：2021/10/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040508回上頁

老人譫妄｜一種常被忽略的現象

林朝順

新竹國泰醫院急診醫學科

即使譫妄出現在醫學文獻上超過2000年，但是急診醫師仍然常常忽略其存在。文獻統計急診老人中有10~15％有譫妄現象，而急診醫師誤診率高達33％~66％。本文聚焦在如何提升對譫妄的敏感度，並能有系統找出潛在病因。以下用一個案例說明這一個主題。

主訴：76歲婦人這三天變的嗜睡，有時候會醒來，但是自言自語，答非所問且日夜顛倒。今天變得更嚴重不起床吃早餐，家屬送至急診就醫。

過去病史：輕度失智症，但是平常生活可以自理。右膝有退化性關節炎，固定在新竹兩家醫院復健及拿止痛藥。

藥物：止痛藥Naproxen 1＃Bid，acetaminophen 1＃tid，胃藥Zantac 1＃Bid。

照顧者：女兒，有精神病史，描述母親病情常常不可靠。

生命徵象：BP 145/79mmHg，PR 84bpm，RR 18/min，BT:36.8°C，SPO2:100％。

身體檢查：病人的瞳孔、心臟、肺臟、腹部及四肢之理學檢查無異常。非常嗜睡，喚醒之後很快又睡著，無法測試其注意力及認知功能。注射anexate後，嗜睡狀況沒有顯著改善。

檢驗報告：除了WBC 10300及CRP 2.9稍高外，其他CBC、生化、Procalcitonin、尿液、COVID-19及心肌酶等都正常。

腦部MRI：腦部主要血管狹窄，但無急性中風之病兆。

病程：病人在急診留觀中，體溫38.2°C，脊髓液檢查，結果正常。無明顯感染源。給予經驗性抗生素治療。

以下就三個問題分析

這個病人符合譫妄的定義嗎?還是失智惡化?如何判斷?
急診醫師如何提高對譫妄的敏感度?
如何尋找造成譫妄的原因?

1. 這個病人符合譫妄的定義嗎?還是失智惡化?如何判斷?

分析

(1) 中文譫妄有激動不安的內涵，但是在疾病表現上，只有25％是激動型，大部份是安靜型，如同本例。

(2) 在典型的譫妄症是急性發作「且」病情趨向於好好壞壞，但是越來越多的研究顯示: 「時好時壞」未必卻會出現，有些族群高達43％會「持續」症狀沒有波動 (fluctuation)。

(3) 臨床上用Confusion Assessment Method(CAM)流程建立診斷，此流程必備條件有二:急性(Acute)+注意力缺損(Inattention)，並列有下列二項之一:思維紊亂(Disorganized thinking) 或意識改變(RASS≠0)如下圖所示。

(4) 但是使用CAM這個評估工具並不容易，因為有25%病人有時沒有辦法配合做「注意力」測驗，且這個流程需要訓練才能上手，推廣不易。

(5) 依據2020年英國醫院普查發現，受訪單位中有80％使用4AT診斷工具，而使用CAM只有45％，主要是兩個評估工具中，4AT有較高之敏感度(83％V.S.71％)，不相上下的特異度(93％ V.S. 98％)。在病人無法評估的狀況下，4AT也可填下分數，得到一個診斷方向，平均耗時不到2分鐘(而CAM 3.2分鐘)。4AT不用訓練即可使用，其問卷如超連結。這病人用4AT計分為12分，因為超過4分以上，可能是譫妄症。

2. 急診醫師如何提高對譫妄的敏感度?

分析

譫妄症可以發生在失智或精神病人上，因此譫妄之日夜行為改變可能被誤為失智、而反應遲鈍可能被誤認為憂鬱。當醫師對譫妄沒有警覺時，就會忽略此症狀。高危險族群包含:老人、多重用藥者、共病多者、男性、失智或精神疾病者。危險因素越多越有可能發生譫妄。因此，若病人其精神狀態有「急性」改變，就要啟動譫妄症之診斷工具(CAM 或 4AT)，仔細評估。

3. 如何尋找造成譫妄的原因?

分析

要從下表8個面向，檢視可能存在的原因。其中最常見的可治療原因是藥物引起，但是原因可能不只一項，也有可能二項以上原因併存，不要只發現一個因子就停止探查(premature closure)。這病人分別從二家醫院接受Zantac藥物，而此anti-H2藥物，有抗膽鹼作用，是引發delirium的藥物。病人住院停藥後，情況恢復正常。

譫妄評估的八大面向
面向	細節
藥物(Drug)	優先調查:新近使用、或有被增加劑量、或在藥局自己買的藥、酒
電解質(Electrolyte)	脫水、鈉、甲狀腺功能
短缺的藥 (Lack of drug)	因為停止或減量長期使用的藥引起戒斷症狀
感染(Infection)	常見尿道、呼吸道、軟組織感染
感覺刺激減少 (Reduced sensory input)	視力或聽力退化引起譫妄
顱內異常 (Intracranial disorder)	CNS感染、中風、腫瘤或外傷出血
排泄障礙 (Urinary and fecal disorder)	尿滯留(所謂cystocerebral症候群)、糞便嵌塞
心肺異常 (Myocardial and pulmonary disorder)	心肌梗塞、心衰竭、休克、貧血、COPD、缺氧、高碳酸症(hypercarbia)

以每一項英文字首形成口訣「DELIRIUM」

本文重點

1. 譫妄症是急診老人常見症狀。

2. 對於精神狀態不同於以往(baseline)的老人，要啟動CAM或4AT診斷工具，不要輕易歸因於失智。

3. 原因可能不只一項共存，在尋找病因要從8個面向一起評估。