台灣急診醫學會

第四卷第五期
刊登日期：2021/10/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040505回上頁

急性肢體疼痛–急性肢體缺血

李季恆

奇美醫療財團法人奇美醫院急診醫學部

前言

在急診常會遇到因為肢體疼痛而就診的患者，由於有多種可能的診斷及其背後嚴重程度不同，對於急診醫師來說，急性肢體疼痛是一種具有挑戰性的表現。(表一)

在鑑別診斷中，有幾類血管相關的急症，對於早期介入與治療能有效改善預後，本篇將針對急性肢體缺血(acute limb ischemia)來加以介紹。

表一肢體疼痛之鑑別診斷
分類	疾病
肌肉骨骼/軟組織	蜂窩性組織炎	深層軟組織感染
	骨髓炎	骨頭腫瘤（原發或續發）
	腔室症候群	膕窩囊腫
血管	深部靜脈栓塞	慢性靜脈功能不全
	急性缺血	周邊動脈疾病
	主動脈剝離	血管炎
神經性	神經叢病變	神經根病變
神經性	胸廓出口症候群	周邊神經病變

急性肢體缺血(acute limb ischemia)

急性肢體缺血發生於肢體灌流突然減少，進而使得肢體缺血和組織受傷，最終影響肢體生存；不論是抗凝血劑的給予或是外科的介入，若能及早恢復肢體血流，後續肢體的存活率將有相當大的影響，因此如何及時的診斷就相當重要。

肢體缺血可區分為急性和慢性，慢性肢體缺血（chronic limb ischemia）大部份源自於周邊動脈疾病（peripheral artery disease），其成因為動脈粥狀硬化造成的血管狹窄及阻塞，因此缺血的情形隨著時間逐漸惡化，症狀也會越來越明顯；其中以跛行（claudication）最常見，在運動時，供應肢體的氧氣及血流量不足以滿足代謝需求，最終導致肢體肌肉疲勞或疼痛。然而周邊動脈疾病所導致的慢性缺血，最終也可能影響肢體的存活，稱為危急性肢體缺血（critical limb ischemia），這時肢體血流嚴重不足，以至於在休息時仍產生缺血性疼痛，進而影響肢體存活；雖然是由周邊動脈疾病持續進展導致，但危急性肢體缺血可以因為栓塞性疾病、血管炎、高凝狀態或外傷等導致急性的變化¹。

“急性”定義為症狀出現後 2 週內，其原因可以是血栓、栓塞、血管炎、外傷或醫源性等，急性缺血所造成的疼痛無法藉由休息而緩解；一般來說，急性缺血約六小時後會造成不可逆的細胞死亡，然而在慢性肢體缺血的病人，因為已經產生側支血管，其組織受傷的時間可能會延長¹。表二將比較栓塞與血栓之不同。

表二急性肢體缺血-栓塞與血栓之比較¹
	栓塞（embolism）	血栓（thrombosis）
發生率	15%	85%
成因	心房顫動：66% 管壁性血栓（心肌梗塞後）：20%	動脈粥狀硬化＋斑塊破裂
病史
症狀發作	突然發作	突然惡化跛行的症狀
過去病史	無周邊動脈疾病	有周邊動脈疾病
理學檢查
外觀	斑點（Mottled）、清楚的邊界	淡藍色、無清楚的邊界
溫度	較冰冷	冷
神經症狀	麻痺	感覺異常
對側肢體	正常	脈搏異常、脫髮、蒼白
最常造成之原因	心因性血栓栓塞	斑塊破裂

診斷與嚴重度

急性肢體缺血可以藉由臨床評估進而診斷，在臨床表現中最常被提及的6P：疼痛（pain）、蒼白（pallor）、麻痺（paralysis）、脈搏微弱或缺乏（pulselessness）、感覺異常（paresthesia）、冰冷（poikilothermia ）；然而，這些典型的症狀並不會同時出現，且已經產生側枝循環的病人，症狀表現會較輕微，因此需要完整的檢查才能與其他疾病做區別，皮膚的顏色、是否有傷口、肢體溫度（是否對稱、有問題的區域）、脈搏（足背動脈、脛後動脈、膕動脈）等都需要做紀錄。

急性肢體缺血可以藉由理學檢查（感覺、運動）及都卜勒超音波（動脈、靜脈）來區分嚴重程度（表三）²；其中class I、II相對穩定，可以有時間做血管攝影，然而class IIb則就為緊急，需要立即血管重建來避免演變成class III，不應該因為影像檢查而延誤治療時機；對於III的處置，由於已經產生不可逆的傷害，血管重建無法使肢體存活，反而因為再灌流損傷危及生命，需考慮直接截肢²。

影像檢查不應該延誤及早的血管重建，在急診最常用電腦斷層血管攝影（CTA）做血管評估，其敏感性和特異性與傳統血管攝影相當，血管攝影對於治療決策及血管重建方式有其重要性，但在時間緊迫下，應該與心臟外科醫師討論²。

表三 Rutherford Criteria for Acute Limb Ischemia²
分類		描述/預後	臨床表現		Doppler Signals
分類		描述/預後	感覺喪失	肌肉無力	動脈	靜脈
I. Viable		Not immediately threatened	None	None	Audible	Audible
II. Threatened
a. Marginally	Salvageable if promptly treated		Minimal (toes) or none	None	Inaudible	Audible
b. Immediately	Salvageable with immediate revascularization		More than toes, associated with rest pain	Mild, moderate	Inaudible	Audible
III. Irreversible	Major tissue loss or permanent nerve damage inevitable		Profound, anesthetic	Profound, paralysis (rigor)	Inaudible	Inaudible

治療與預後

急性肢體缺血，其肢體存活的關鍵在於一開始缺血程度及開始治療的時間，至於後續血管重建的方式需要考慮病人當時的狀況，例如：年紀、共病、缺血位置、發生時間、凝血功能等因素^1,2,3.4。

1. 一般處置：

止痛、靜脈輸液。

2. 抗凝血藥物（unfractionated heparin）：

若無禁忌症，當臨床評估確定為肢體缺血時就應開始使用

劑量：80 U/Kg 單次注射＋ 18 U/Kg/hr 持續給予。

3. 血管內治療（endovascular therapy）：

血栓溶解劑或是機械式的方式移除血栓。

4. 外科手術：

血栓栓塞切除術（thromboembolectomy）、內膜切除手術(endarterectomy)。

結語

急性肢體疼痛的原因可大可小，從單純休息就痊癒的肌肉拉傷，到沒有早期介入可能面臨截肢的血管阻塞；急性肢體缺血開始有症狀時，多數會到急診求診，因此必須仰賴急診醫師準確的診斷，謹慎的病史詢問、理學檢查在急性肢體缺血相當重要；如有懷疑時，應儘早給予抗凝血藥物及心臟血管科的會診，唯有早期診斷、治療，才能使其得到完善的治療。

參考文獻

1. Santistevan JR. Acute Limb Ischemia: An Emergency Medicine Approach. Emerg Med Clin North Am. 2017 Nov;35(4):889-909.
2. McNally MM, Univers J. Acute Limb Ischemia. Surg Clin North Am. 2018 Oct;98(5):1081-1096.
3. Fluck F, Augustin AM, Bley T, Kickuth R. Current Treatment Options in Acute Limb Ischemia. Rofo. 2020 Apr;192(4):319-326.
4. Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Clinical practice. Acute limb ischemia. N Engl J Med. 2012 Jun 7;366(23):2198-206.