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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第四卷第四期 長者不是沒問題：急診醫師不得不知的高齡照護原則
黃建程  奇美醫療財團法人奇美醫院 急診醫學部 一個82歲阿公，最近常常頭暈、全身無力、跌倒送急診，脾氣變暴躁，常常會吵鬧，病人兒子跟你說，每次醫師都說檢查沒問題叫我們帶回家…今日病人又跌倒來急診，你做了頭部電腦斷層、心電圖、胸部及髖骨Ｘ光、抽血、驗尿及腹部超音波檢查，沒發現明顯急性問題。病人兒子要求你收病人住院，你該怎麼辦？ 類似的案例層出不窮，你心中的疑問是，這病人有問題嗎？有誰可以幫忙他與家屬？住院或轉介照護要找誰？ 高齡問題的本質 1_ 依「疾病分類」無法處理好高齡問題1：醫學常以「疾病分類」來處理病人，例如心血管疾病或感染症等。然而長者的問題常非單一原因，可能牽涉到疾病、藥物、營養及環境等多重因素，因此常無法分類到某一「次專科」，也導致病人面臨無科別可收治或轉介照護的窘境。 2_ 多重疾病、盤根錯節、互為因果1：以藥物為例，長者常因多重疾病於各專科拿各種藥物。許多藥物會造成病人頭暈，病人因頭暈又會服用治療頭暈的藥物，治療頭暈的藥物含抗組織胺常造成便秘，最後病人又因為便秘來通便或使用瀉藥，甚至做大腸鏡檢查。長者之問題常盤根錯節且互為因果，導致醫師難以判斷其根本原因。 3_ 「功能」比疾病重要，治療疾病須及早「復能」2,3：高齡病人常住院後身體功能變差，甚至變成長期臥床，原因在於住院時為了安全而限制活動，導致疾病治好但是功能卻下降，變成衰弱症，引發惡性循環，反覆生病進出醫院，直至死亡，造成家庭及健保極大負擔。故須在病情穩定後及早進行「復能」，打斷此惡性循環之關鍵。 4_ 以長者與家屬之「需求」為依歸：照護擬定應回歸到病人或家屬最關切的問題(What matters)，以病人或家屬的需求，來訂立「個別化」之照護目標4。 跨領域團隊組成、評估篩檢及轉介 長者有上述本質，因此需要跨領域團隊合作，將急診、住院、門診及居家照護串聯在一起進行連續性照護，這樣才能解決問題(圖一)。超高齡社會的急診，不僅擔負急重症醫療角色，更須建立篩檢機制以找出高風險不良預後之長者，給予適當轉介照護，以恢復或提升其功能(圖二)2,5。在急診進行高齡照護的改善可參照下列步驟： 1_ 組成「水平整合」之跨領域團隊2：應有經過高齡照護訓練之醫師、護理師與個案管理師，並依所做的照護策略適時增加其他團隊成員，例如要做「藥物整合」，就可加入藥師來幫忙。 2_ 組成「垂直整合」之跨領域團隊2,6：因為在急診篩檢出有問題的長者，後續須由其他團隊來接手照護，故需做好與其他團隊之垂直整合。例如，與老年醫學科進行住院或門診轉銜照護合作；與居家醫療團隊進行出院居家醫療合作；或與社區進行出院照護轉銜等。 3_ 評估篩檢及轉介模式2,5：「周全性老年評估」是常用來評估衰弱長者的工具，但因耗時費力，且急診以急重症處理為優先，並不適合用在急診。美國高齡急診認證建議以「單一問題導向的策略」來導入高齡急診照護2。例如：(1) 譫妄症之篩檢、治療或轉介；(2) 急性功能退化之評估、轉介或追蹤；(3) 跌倒之評估、轉介或追蹤；(4) 失智症之篩檢、轉介或追蹤；(5) 藥物整合；(6) 安寧緩和；(7) 出院追蹤等。 圖一 急診位於各種轉銜照護的交叉路口，扮演影響病人預後之關鍵角色；高齡照護需要「跨領域團隊」、「全人性評估」、「個別化計畫」與「連續性照護」2。
圖二 在急診篩檢出高風險不良預後的長者，給予適當轉介治療，使其回復到最佳老化曲線7
解析 此阿公並非沒問題，而是有急診醫師不熟悉的「老年病症候群（geriatric syndromes）」。「全身無力、跌倒」可能是「衰弱症」或「肌少症」；「頭暈、全身無力、跌倒」也可能是「多重用藥」引起；「脾氣變暴躁，常常會吵鬧」可能是有「失智症」或「譫妄症」；因為病人問題沒得到解決，故兒子照護的壓力很大，所以要求住院治療；長期來說還有長照需求，也可能需要居家醫療1。因此，我們可以在急診進行跨領域團隊合作，篩檢出病人有老年病症候群，並給予適當的轉介治療，例如轉介老年醫學科住院或門診、居家醫療等，以避免病人問題沒有解決而反覆來醫院，減少家屬及國家的負擔1,2。 結論 面對越來越多的高齡病人，急診醫師須了解「高齡問題的本質」及「老年病症候群」，急診部門也應建立評估篩檢及轉介機制，這樣才能真正成為公共衛生最後一道防線，找到病人真正的問題，讓病人得到適當治療，家屬得到滿意，並得到同儕尊重與政府重視2,4。 參考文獻 1. Ward, K.T.R., D.B. Comprehensive geriatric assessment. 2020 [cited 2021 July 23] |
