台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第四卷第四期熱區中的COVID-19專責醫院的急診分艙分流策略本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第四卷第四期刊登日期：2021/08/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(4) : e2021040412回上頁熱區中的COVID-19專責醫院的急診分艙分流策略黃建雄吳竣維詹征褘新北市立聯合醫院急診醫學部前言自2019年底起嚴重特殊傳染性肺炎疫情在世界各地爆發以來，台灣藉由嚴格的邊境管制及紮實的疫調一直列於世界的防疫前段班。然而自五月初爆發飯店機師群聚感染事件後，全台多處爆發不明感染源之本土案例。中央流行疫情指揮中心於5月11日宣布提升全國疫情警戒至第二級，更於5月19日宣布全國疫情警戒提升至三級警戒。新北市立聯合醫院三重院區（以下簡稱新北聯醫三重院區）為區域醫院等級之中度級急救責任醫院，在疫情期間一直身負應變醫院之責。其位置正好在此次本土疫情爆發的熱區，更於5月21日起升級為防疫專責醫院，負責收治COVID-19確診病患。而作為防疫專責醫院的急診部門更是肩負醫院防疫第一線的重責大任。急診為醫院的防疫守門員，但也可能成為防疫破口，急診在疫情中淪陷更象徵著醫院急重症處理能力的淪陷。急診部門如何在防疫工作上做到面面俱到、滴水不漏實屬不易。本文將針對一家疫情熱區中的防疫專責醫院的急診部門之分艙分流策略做探討。疫情中的急診目標及策略為了完善感染管制，病患就醫之「分艙分流」原則在COVID-19剛進入大流行期就被指揮中心所強調。英國皇家急診醫學學院(The Royal College of Emergency Medicine)亦提出數項了疫情中急診規劃的建議，其中包括：改進感控措施、減少急診壅塞、改善病患安全、專科醫師團隊照護、急診改建、運用篩檢工具以求最佳照護等等。然而各醫院急診部門在原有的建築架構下要規劃出完美的分艙空間及分流動線，確實是一件煞費苦心的事。新北聯醫三重院區急診參考中央疫情指揮中心建議及國際指引，訂定如下策略： 1_ 配合全院防疫規劃，醫療量能降載，保留重症處理能量。 2_ 所有急診醫護人員全時著完整防疫裝備。 3_ 雙層檢傷，嚴格詢問TOCC，將來診病患做風險分級。 4_ 依病患疫情風險分艙分流診療。 5_ 醫護人員確實依分艙區域執行團隊醫療照護。 6_ 利用快速篩檢工具改善病患照護品質，減少急診滯留。急診分流策略：風險分級，鐵壁堅守新北聯醫三重院區急診部門的分流目的為： 1_ 避免急診內部發生交互感染 2_ 避免醫護及工作人員感染。 3_ 避免輕症壅塞，保存重症處理能量。因此首要之務便是區分出病患的染疫風險，將高風險病患隔絕於管制區，讓低風險病患進入急診內部。病患會先在檢傷之前被詢問臨床症狀及旅遊史、職業史、接觸史、群聚史(TOCC)，並依照疾管署公布之「醫療院所COVID-19病人風險評估表」及通報定義中之臨床條件將病患以不同顏色為代號，分流至不同看診區域後再進行檢傷(圖一)。紅區：已確診或疑似確診紅區為已知COVID-19 PCR核酸檢測陽性確診者或抗原快篩結果為陽性者。因爆發初期專責病房能量未齊，許多檢驗陽性病人只能居家隔離或於隔離檢疫機構暫待。此類病患隔離中若有醫療需求則會由衛生機關轉介急診就醫，將其分流入紅區。紅區病患如有住院需求，以快速通關原則進行住院收治流程，將急診滯留時間最小化。橘區：高風險若病患有發燒（≧38℃）、呼吸道症狀、嗅味覺異常或不明原因之腹瀉，則分流進入橘區。若病患符合通報之流行病學條件或為風險評估表之高風險職業別，亦分流入橘區看診。黃區：低風險橘區病患若需進急診進一步處置，長時間待在急診會增加急診淪陷之風險，但又無法排除染疫可能。因此針對這類橘區病患安排COVID-19抗原快篩，如病患快篩陰性，則入黃區接受進一步醫療處置，並加速PCR檢驗流程以利動向（圖二）。綠區：極低風險如病患無TOCC陽性之可能，亦無通報臨床條件中之任一症狀，病患將分流入綠區接受診療。圖一急診病患之風險分流策略圖二使用COVID-19快篩進行篩二度風險評估及分流急診分艙策略：善用空間，阻隔於外將病患依染疫風險做出分類後，接下來的工作是將既有的區域重新規劃安排。除了劃分出紅、橘、黃、綠區外，還需設置各區獨立醫療設備，及各區獨立動線。然而許多醫院的急診室可能原本腹地就有限，再加上空間運用上也有許多限制。如新北聯醫三重院區急診室屬於狹長型的小型急診，在動線規劃上更添困難。如何運用急診室戶外的空間增設看診空間和病床，是規劃上突破困境的一種解方。新北聯醫三重院區急診分艙的策略如下： 1_ 「阻隔於境外」，將紅、橘區劃為急診外部；黃、綠區劃於急診內部。 2_ 考量病患隱私，重症需急救患者應有遮蔽。 3_ 各區對外有單一獨立出入口，各區病患動向不交叉。 4_ 各區護理人力獨立。 5_ 各區備有獨立設備器材及急救車。分艙規劃區域如下(圖三)： 1_ 利用急診戶外空間，增設通風帳篷作為紅區輕症區。 2_ 原負壓隔離室劃為紅區重症區。 3_ 增設戶外看診區為橘區輕症區，輔以視訊看診(圖四)。如僅需簡單詢問病人問題或解釋病情，可請檢傷讓病人至戶外看診區就坐，醫師經由視訊設備看診，減少頻繁接觸。 4_ 原急診化災處理區劃為橘區重症區。 5_ 原觀察室做為黃區輕症及黃區重症區。 6_ 原急診看診區做為綠區輕症及綠區重症區。圖三分倉區域規劃示意圖四紅區病床區及橘區輕症看診區自成為專責醫院後，三重院區便以此分艙分流模式運行，堪稱順暢，然而過程中仍有幾點值得討論。一、候診區域問題本土疫情延燒初期，具有發燒或呼吸道症狀的就醫病患一度激增，此類高風險病患在急診戶外候診可能造成群聚感染，且可能引發病患在候診過程中抱怨。如疫情持續延燒，後續規劃戶外合適的候診區域是必要的作法，包括等候期間的定時生理監測、提供瓶裝水飲用、酒精乾洗手或洗手台、及設置流動廁所等規劃。二、視訊輔助的優缺點高風險看診區設置輔助視訊看診鏡頭可減低醫師頻繁接觸高風險患者，然而看診過程中的理學檢查依然是無法避免，視訊看診仍僅考量用於病情解釋等單純不需評估患者的情況。三、天候因素考量戶外診間及戶外病床區能確實阻隔高風險病患於急診外，然而雙北本土疫情爆發期間正值梅雨季節及初夏天侯炎熱。戶外看診區設置需有冷卻設備及考量電器線路防水避水處理。結語自新北聯醫三重院區轉為COVID-19專責醫院後，急診部以此規劃運行一個多月下來雖無法稱為完美，但還算順暢，一來病患動線明確，二來能確保於急診內的病患都屬較低染疫風險。在本土疫情爆發後，一家處在熱區的急診首要之務就是避免自身淪陷，另外如何讓急診醫護及工作人員在「安全」的工作環境之餘，也能有「安心」的工作狀態也是我們規劃時所注意的。經由風險分層的作法除了避免院內淪陷外也能讓急診工作同仁在沈重的工作之餘能肩負較小的染疫壓力。參考文獻 1. Wieckenberg M, Meier V, Pfeiffer S, Blaschke S. Risikostratifizierung von Notfällen während der COVID-19-Pandemie in der Zentralen Notaufnahme [Risk stratification of emergencies during the COVID-19 pandemic within the emergency department]. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2020 Dec;115(Suppl 3):123-131. 2. RCEM Position Statement COVID-19: Resetting Emergency Department Care. 2020 May 回上頁

第四卷第四期
刊登日期：2021/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(4) : e2021040412回上頁

熱區中的COVID-19專責醫院的急診分艙分流策略

黃建雄

吳竣維詹征褘

新北市立聯合醫院急診醫學部

前言

自2019年底起嚴重特殊傳染性肺炎疫情在世界各地爆發以來，台灣藉由嚴格的邊境管制及紮實的疫調一直列於世界的防疫前段班。然而自五月初爆發飯店機師群聚感染事件後，全台多處爆發不明感染源之本土案例。中央流行疫情指揮中心於5月11日宣布提升全國疫情警戒至第二級，更於5月19日宣布全國疫情警戒提升至三級警戒。

新北市立聯合醫院三重院區（以下簡稱新北聯醫三重院區）為區域醫院等級之中度級急救責任醫院，在疫情期間一直身負應變醫院之責。其位置正好在此次本土疫情爆發的熱區，更於5月21日起升級為防疫專責醫院，負責收治COVID-19確診病患。

而作為防疫專責醫院的急診部門更是肩負醫院防疫第一線的重責大任。急診為醫院的防疫守門員，但也可能成為防疫破口，急診在疫情中淪陷更象徵著醫院急重症處理能力的淪陷。急診部門如何在防疫工作上做到面面俱到、滴水不漏實屬不易。本文將針對一家疫情熱區中的防疫專責醫院的急診部門之分艙分流策略做探討。

疫情中的急診目標及策略

為了完善感染管制，病患就醫之「分艙分流」原則在COVID-19剛進入大流行期就被指揮中心所強調。英國皇家急診醫學學院(The Royal College of Emergency Medicine)亦提出數項了疫情中急診規劃的建議，其中包括：改進感控措施、減少急診壅塞、改善病患安全、專科醫師團隊照護、急診改建、運用篩檢工具以求最佳照護等等。然而各醫院急診部門在原有的建築架構下要規劃出完美的分艙空間及分流動線，確實是一件煞費苦心的事。

新北聯醫三重院區急診參考中央疫情指揮中心建議及國際指引，訂定如下策略：

1_ 配合全院防疫規劃，醫療量能降載，保留重症處理能量。

2_ 所有急診醫護人員全時著完整防疫裝備。

3_ 雙層檢傷，嚴格詢問TOCC，將來診病患做風險分級。

4_ 依病患疫情風險分艙分流診療。

5_ 醫護人員確實依分艙區域執行團隊醫療照護。

6_ 利用快速篩檢工具改善病患照護品質，減少急診滯留。

急診分流策略：風險分級，鐵壁堅守

新北聯醫三重院區急診部門的分流目的為：

1_ 避免急診內部發生交互感染

2_ 避免醫護及工作人員感染。

3_ 避免輕症壅塞，保存重症處理能量。

因此首要之務便是區分出病患的染疫風險，將高風險病患隔絕於管制區，讓低風險病患進入急診內部。病患會先在檢傷之前被詢問臨床症狀及旅遊史、職業史、接觸史、群聚史(TOCC)，並依照疾管署公布之「醫療院所COVID-19病人風險評估表」及通報定義中之臨床條件將病患以不同顏色為代號，分流至不同看診區域後再進行檢傷(圖一)。

紅區：已確診或疑似確診

紅區為已知COVID-19 PCR核酸檢測陽性確診者或抗原快篩結果為陽性者。因爆發初期專責病房能量未齊，許多檢驗陽性病人只能居家隔離或於隔離檢疫機構暫待。此類病患隔離中若有醫療需求則會由衛生機關轉介急診就醫，將其分流入紅區。紅區病患如有住院需求，以快速通關原則進行住院收治流程，將急診滯留時間最小化。

橘區：高風險

若病患有發燒（≧38℃）、呼吸道症狀、嗅味覺異常或不明原因之腹瀉，則分流進入橘區。若病患符合通報之流行病學條件或為風險評估表之高風險職業別，亦分流入橘區看診。

黃區：低風險

橘區病患若需進急診進一步處置，長時間待在急診會增加急診淪陷之風險，但又無法排除染疫可能。因此針對這類橘區病患安排COVID-19抗原快篩，如病患快篩陰性，則入黃區接受進一步醫療處置，並加速PCR檢驗流程以利動向（圖二）。

綠區：極低風險

如病患無TOCC陽性之可能，亦無通報臨床條件中之任一症狀，病患將分流入綠區接受診療。

圖一急診病患之風險分流策略

圖二使用COVID-19快篩進行篩二度風險評估及分流

急診分艙策略：善用空間，阻隔於外

將病患依染疫風險做出分類後，接下來的工作是將既有的區域重新規劃安排。除了劃分出紅、橘、黃、綠區外，還需設置各區獨立醫療設備，及各區獨立動線。

然而許多醫院的急診室可能原本腹地就有限，再加上空間運用上也有許多限制。如新北聯醫三重院區急診室屬於狹長型的小型急診，在動線規劃上更添困難。如何運用急診室戶外的空間增設看診空間和病床，是規劃上突破困境的一種解方。

新北聯醫三重院區急診分艙的策略如下：

1_ 「阻隔於境外」，將紅、橘區劃為急診外部；黃、綠區劃於急診內部。

2_ 考量病患隱私，重症需急救患者應有遮蔽。

3_ 各區對外有單一獨立出入口，各區病患動向不交叉。

4_ 各區護理人力獨立。

5_ 各區備有獨立設備器材及急救車。

分艙規劃區域如下(圖三)：

1_ 利用急診戶外空間，增設通風帳篷作為紅區輕症區。

2_ 原負壓隔離室劃為紅區重症區。

3_ 增設戶外看診區為橘區輕症區，輔以視訊看診(圖四)。如僅需簡單詢問病人問題或解釋病情，可請檢傷讓病人至戶外看診區就坐，醫師經由視訊設備看診，減少頻繁接觸。

4_ 原急診化災處理區劃為橘區重症區。

5_ 原觀察室做為黃區輕症及黃區重症區。

6_ 原急診看診區做為綠區輕症及綠區重症區。

圖三分倉區域規劃示意

圖四紅區病床區及橘區輕症看診區

自成為專責醫院後，三重院區便以此分艙分流模式運行，堪稱順暢，然而過程中仍有幾點值得討論。

一、候診區域問題

本土疫情延燒初期，具有發燒或呼吸道症狀的就醫病患一度激增，此類高風險病患在急診戶外候診可能造成群聚感染，且可能引發病患在候診過程中抱怨。如疫情持續延燒，後續規劃戶外合適的候診區域是必要的作法，包括

等候期間的定時生理監測、提供瓶裝水飲用、酒精乾洗手或洗手台、及設置流動廁所等規劃。

二、視訊輔助的優缺點

高風險看診區設置輔助視訊看診鏡頭可減低醫師頻繁接觸高風險患者，然而看診過程中的理學檢查依然是無法避免，視訊看診仍僅考量用於病情解釋等單純不需評估患者的情況。

三、天候因素考量

戶外診間及戶外病床區能確實阻隔高風險病患於急診外，然而雙北本土疫情爆發期間正值梅雨季節及初夏天侯炎熱。戶外看診區設置需有冷卻設備及考量電器線路防水避水處理。

結語

自新北聯醫三重院區轉為COVID-19專責醫院後，急診部以此規劃運行一個多月下來雖無法稱為完美，但還算順暢，一來病患動線明確，二來能確保於急診內的病患都屬較低染疫風險。

在本土疫情爆發後，一家處在熱區的急診首要之務就是避免自身淪陷，另外如何讓急診醫護及工作人員在「安全」的工作環境之餘，也能有「安心」的工作狀態也是我們規劃時所注意的。經由風險分層的作法除了避免院內淪陷外也能讓急診工作同仁在沈重的工作之餘能肩負較小的染疫壓力。

參考文獻

1. Wieckenberg M, Meier V, Pfeiffer S, Blaschke S. Risikostratifizierung von Notfällen während der COVID-19-Pandemie in der Zentralen Notaufnahme [Risk stratification of emergencies during the COVID-19 pandemic within the emergency department]. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2020 Dec;115(Suppl 3):123-131.
2. RCEM Position Statement COVID-19: Resetting Emergency Department Care. 2020 May