台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第四卷第四期 SARS-CoV 2 pneumonia: 胸部 X光與電腦斷層CT 的影像思辨本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第四卷第四期刊登日期：2021/08/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(4) : e2021040410回上頁 SARS-CoV 2 pneumonia: 胸部 X光與電腦斷層CT 的影像思辨李俊毅新光醫院急診醫學科概述新冠肺炎疾病（novel coronavirus disease 2019, COVID-19），2019年底在中國大陸地區短時間內有大量的案例群聚爆發，2020年初世界衛生組織正名病源為新冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV 2）¹，臨床病徵以發燒、咳嗽等非特異性呼吸道感染症狀為主，亦可造成呼吸衰竭、心臟與心臟血管併發症、血栓併發症、神經學併發症、全身性發炎併發症、與繼發性感染等病徵。RT-PCR核酸檢測是確診COVID-19的重要依據，胸部X光在病情的判斷與病程追蹤上扮演重要角色，胸部電腦斷層（CT）（抑或加上其他部位影像）對於非典型新冠疾病的釐清具一定價值²。絕大多數專業放射醫師們建議，不應將CT 用作 COVID-19 的篩查或是診斷工具，而建議用於評估併發症³。在低流行 (<10%）區域，RT-PCR 陽性預測值是胸部 CT²的十倍。病例一 82歲男性，慢性肺疾病COPD 病史。就醫時，體溫正常（近幾日無發燒），主訴全身多處疼痛，包括下背、左下腹痛、雙側下胸疼痛2-3天，無任何的上呼吸道症狀或是味覺改變或喪失、無腹痛腹瀉或是噁心嘔吐。另外，右側臉部CN V-1 呈現帶狀皰疹病徵，近期於門診治療。無新冠肺炎確診個案接觸史，也沒有旅遊史。生命徵象：SpO2 95%，血壓 147/77 mmHg，呼吸16次，體溫36.2度（急診診察期間才出現發燒），脈搏73下; 理學檢查:僅左下腹些微壓痛全身無任何紅疹。先安排胸部X光檢查（如下圖），檢查檢驗結果: blood WBC: 6400/uL, seg.: 80.4%, platelet: 72000 /uL, CRP: 7.72 mg/dL (high), troponin I: 0.0060 ng/dL (normal range)。臨床的病徵無特異性，但因胸痛以及多處疼痛，須排除血管循環系統的危症，安排胸腹部血管循環系統的電腦斷層（aortic CT），CT呈現左下肺有一點些微浸潤（如下圖）。COVID-19 PCR呈現陽性 Ct （cycle threshold）值15.87。圖文說明：左圖，住院當日胸部X光（portable照射)，對照右圖（住院之前，非portable照射)，雙側肺部疑似呈現輕微浸潤（紅色圓圈)。圖文說明：胸部電腦斷層（調整為肺部實質判讀的窗寬條件, lung window)，左下肺葉呈現浸潤（紅色箭頭)。病例一 66歲男性，慢性肝炎病史，抽菸。發燒咳嗽2天，他院已就醫過，照過胸部X光無明顯異狀，但因發燒咳嗽未緩解、上腹痛合併嘔吐而再就醫。無新冠肺炎確診個案接觸史，也沒有旅遊史。生命徵象：SpO2 96%，血壓 122/75 mmHg，呼吸16次，體溫37.2度，脈搏78下; 理學檢查:上腹部明顯壓痛全身無任何紅疹。先安排胸部X光檢查（如下圖），檢查檢驗結果: blood WBC: 5400 /uL, seg.: 62.0%, band: 13%, platelet: 101000 /uL, AST: 58 U/L (high), CRP: 16.84 mg/dL (high), troponin I: < 0.0010 ng/dL (normal range)。病人除呼吸道症狀，合併上腹痛，須排除腹部其他危症，安排胸腹部CT，CT呈現左肺明顯浸潤(如下圖)。COVID-19 PCR呈現陽性， Ct值18.86。圖文說明：左圖，住院當日胸部X光（portable照射），對照右圖（住院之前的影像，非portable照射），左肺部明顯浸潤（紅色圓圈），右下肺部未明確病灶。圖文說明：胸部電腦斷層（調整為肺部實質判讀的窗寬條件，lung window），左下肺葉呈現浸潤（紅色箭頭），合併肺實質化（consolidation）。臨床問題：1. 胸部X光的準確度?尤其是portable-X光 2.胸部X光與CT在COVID-19病人是否具特異性? 首先，應建立重要概念有二：一、臨床病徵需和影像互相呼應，二、影像的判別需包含「鑑別診斷」概念。根據WHO的COVID-19確診建議，PCR陽性是重要依據，胸部X光是參考佐證與病程記錄的一部分。沒有任何單一特徵能診斷COVID-19肺炎。初始胸部X光可能正常或容易被忽略，應比較過往影像，避免誤判的可能。（如同案例一）香港醫師針對因 COVID-19 住院的 64 名病人，進行的回顧性病例研究，31%（20 名病人）入院時的胸部X光正常，35% （7/20名病人）在後續放射影像中出現變化⁴，症狀出現的第 10-12 天，影像嚴重程度達到高峰。胸部 X 光對輕度或早期 COVID-19 感染可能不敏感。考科藍（Cochrane）系統文獻回顧，匯總結果顯示，胸部 X 光正確診斷出 80.6% 的 COVID-19病人，然而，也錯誤地診斷了 28.5% 非COVID-19 病人¹。總之，胸部 X光對 COVID-19 的診斷具有中等敏感性和特異性。避免過度依賴影像學發現，與臨床徵象相互呼應以形成整體臨床評估。再則，胸部X光的限制，與專用放射線攝影設施中完成的 PA 胸部X光相比，portable機器的 AP 圖像產生的圖像質量較差，因此可能更難以準確判讀。AP 圖像胸部X光的局限性，包括病人的體位因素（可能因疾病而加劇）而減少吸氣，導致影像欠佳；因此，肺部變化可能會更加明顯，或者可能會遺漏局部感染；心臟也會顯得放大。X光曝光不足可為操作員因素導致，例如不適當的輻射劑量，或是病人因素，例如高體重指數、胸壁異常（或乳房假體），導致判讀的落差。胸部Ｘ光預期看到什麼？與其他肺炎相似，COVID-19 肺炎會導致肺部密度（opacity）增加。胸部X光，肺部病灶會依肺炎的嚴重程度而變白，使正常可見的肺部標記變得模糊；然而，這也可能會延遲出現，或甚至正常的表現。當肺紋(lung marking)因密度增加而部分模糊時，會出現毛玻璃樣（ground-glass opacity, GGO）。 COVID-19 肺炎可被歸類為非典型肺炎，其影像學表現為多病灶的毛玻璃陰影(multiple ground-glass opacity, GGO），橫向線型陰影（coarse horizontal linear opacities; Kerley line），和肺實質化(consolidation)。這些變化也可見於其他非典型肺炎，包括其他冠狀病毒感染（嚴重急性呼吸系統，SARS 和中東呼吸綜合症，MERS）⁵。COVID-19病人的肺部病灶，常出現在哪些部位？一項涵蓋中國和澳大利亞總共2847 名病人的整合分析，以及總結 127 名病人的 39 篇病例報告文章的多國的描述性分析發現，COVID-19 肺炎在胸部X光上的變化，大多為雙側（72.9%，95% CI 58.6 -87.1)，並且在 68.5% 病例出現毛玻璃陰影（95% ，CI 51.8 - 85.2）⁶。再者，香港針對因COVID-19 住院的 64 名病人，進行的回顧性調查研究的病例發現，胸部X光的變化，通常分佈在周邊（41%）和下肺（50%）⁴；這些發現也獲得美國影像學專家的呼應，亦即，胸部 X 光表現與 COVID-19 相關的粗線狀陰影通常出現在肺周圍（peripheral）⁷。胸部X光，是否可以診斷COVID-19的心臟併發症? 結論，尚未有任何胸部X光上觀察到的心臟異常的報告。鑑別診斷有哪些？毛玻璃樣、肺實質化和線性陰影（linear opacities）。可由以下原因引起：(1) 非典型肺炎和早期的社區型肺炎 (2) 吸入性肺炎 (3) 肺水腫 (4) 肺癌 (5) 炎症性肺病，如肺嗜酸性粒細胞增多症 (6) 血管炎，例如韋格納氏肉芽腫 (7) 出血。其他非典型肺炎的病因包括 SARS 和 MERS、肺炎黴漿菌感染、Coxiella burnetti, legionella。細菌性社區型肺炎的病源體，包括Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Klebsiella8。社區型肺炎的胸部X光變化，通常呈現於單側肺的部分組織，也會合併肺實質化，而不是毛玻璃樣或線狀陰影⁸。近來的報告顯示，使用電子煙而導致的放射影像異常⁹，常與 COVID-19 相似。何時做進一步影像學檢查？其他國家的做法比較! 當病人呼吸困難，血氧飽和度小於94%，胸部X光無明顯異常，與臨床病徵無法互相呼應時，胸部或是全身性電腦斷層，輔助診斷栓塞症，包括肺栓塞。證據顯示，病情嚴重而住加護病房的確診病人。血栓引起的併發症盛行率很高。荷蘭的研究，在184名重症確診病人中，31%出現血栓並發症（急性肺栓塞、深靜脈血栓形成、缺血性中風、心肌梗塞或動脈栓塞）¹⁰。如果高度懷疑肺栓塞，應儘快安排電腦斷層的血管攝影和相關生化檢查，以釐清病情。中國大陸，曾經以胸部電腦斷層，作為主要的影像學檢查。在早期的感染階段，胸部電腦斷層比胸部X光來的更有診斷價值¹¹，但也因此耗費了大量的醫療量能。然而，在美國和英國，建議早期疾病人留在家裡，於症狀進展時才前去醫院；在這個時期，胸部X光檢測到異常的機率可能較高¹¹。而在醫療資源匱乏的國家，胸部電腦斷層常常無法在選項之內。後遺症新冠疾病，肺部是常遭受嚴重損傷的器官，嚴重冠狀病毒肺炎倖存下來的病人，超過三分之一的病人肺部出現纖維化樣變化。這些變化與高齡、重病、D-dimer上升、急性呼吸窘迫症候群、肺部或心血管疾病史、機械通氣時間延長、吸煙和慢性酒精中毒有關¹²。出院後早期和晚期（2-12週）均發現肺功能異常，包括侷限型的肺部異常（restrictive abnormality）、擴散能力降低(reduced diffusion capacity）、小氣道阻塞（small airway obstruction）。然而，最嚴重的後遺症是肺纖維化（Lung Fibrosis），並且無論急性疾病的嚴重程度如何，症狀出現3週後就可檢測出纖維化¹³，由其他冠狀病毒感染引起的嚴重疾病，例如嚴重急性呼吸系統綜合症（SARS）、中東呼吸綜合症（MERS）也觀察到¹³。上述變化也多會呈現在後續胸部X光影像，康復後呼吸後遺症的負擔可能很大。討論回到我們的案例，在案例一，病人有COPD病史，雖然沒發燒，無呼吸喘，或任何的味嗅覺異常。胸部X光初步看起來並似乎無明顯的異常。但是，與之前的X光影像相比較，右肺、左下肺的確有些細微的肺部浸潤（黃色箭頭），與過往影像比較，病灶就比較容易辨別。案例二，胸部CT調整窗寬，的確呈現毛玻璃樣和肺實質化，並且病灶位於肺部周邊居多，呼應多數文獻所報告新冠肺炎的影像表現。另外，在疫情進展的過程中，新冠肺炎確診後治癒的病人，後遺症的診察和復健也是需要面對的課題，醫師可參考影像的變化，與臨床症狀，進行鑑別診斷和診治計畫的擬定。圖文說明（案例一）：左圖，住院當日胸部X光，對照右圖，左下肺部明顯浸潤（黃色箭頭），右下肺部未明確（輕微）病灶（黃色箭頭）。圖文說明（案例二）：胸部電腦斷層縱面重組（coronal view）（調整為肺部實質判讀的窗寬條件，lung window），多肺葉呈現浸潤（黃色箭頭），合併肺實質化（consolidation）。總結胸部X光無明顯異常，無法排除 COVID-19 肺炎，應配合臨床病徵與病史，安排適當的檢查檢驗，或是臨床判斷。COVID-19 肺炎在胸部X光，並沒有任何特殊單一特徵表現。但可能有毛玻璃樣的渾濁 (尤其多呈現於肺周圍的病灶)，或同時擁有肺部實質化。而這些變化大多都發生在雙側肺部的周邊處。診斷可能很複雜，近期內對於任何因流感樣疾病、全血細胞計數減少和/或正常嗅覺（嗅覺喪失）或味覺改變而入院的病人，應列入重要鑑別診斷。臺灣就醫便利性高，面對一波波的變種病毒及疫情的攻擊。在有限的醫療資源下，第一線的醫師如何展現強大的醫療專業即兼顧自身及醫護人員的安全，並彰顯專業價值，需要精準的知識與技能。參考文獻 1. Islam N, Ebrahimzadeh S, Salameh JP, et al. Cochrane COVID-19 diagnostic test accuracy group. Thoracic imaging tests for the diagnosis of COVID-19. Cochrane database of systematic reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD 013639. 2. Raptis CA, Hammer MM, Short RG, Shah A, Bhalla S, Bierhals AJ, Filev PD, Hope MD, Jeudy J, Kligerman SJ, Henry TS. Chest CT and Coronavirus Disease (COVID-19): A Critical Review of the Literature to Date. AJR Am J Roentgenol. 2020 Oct;215(4):839-842. 3. Fang Y, Zhang H, Xie J, Lin M, Ying L, Pang P, Ji W. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR. Radiology. 2020 Aug;296(2):E115-E117. 4. Wong HYF, Lam HYS, Fong AH, Leung ST, Chin TW, Lo CSY, Lui MM, Lee JCY, Chiu KW, Chung TW, Lee EYP, Wan EYF, Hung IFN, Lam TPW, Kuo MD, Ng MY. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in Patients Positive for COVID-19. Radiology. 2020 Aug;296(2):E72-E78. 5. Hosseiny M, Kooraki S, Gholamrezanezhad A, Reddy S, Myers L. Radiology Perspective of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Lessons From Severe Acute Respiratory Syndrome and Middle East Respiratory Syndrome. AJR Am J Roentgenol. 2020 May;214(5):1078-1082. 6. Rodriguez-Morales A J., Cardona-Ospina J A., Gutiérrez-Ocampo E, et al. Latin American network of coronavirus disease 2019-COVID-19 research (LANCOVID-19). 7. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E, et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 Mar-Apr;34:101623. 8. Henry TS, Kligerman SJ, Raptis CA, Mann H, Sechrist JW, Kanne JP. Imaging Findings of Vaping-Associated Lung Injury. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar;214(3):498-505. 9. Henry TS, Kligerman SJ, Raptis CA, Mann H, Sechrist JW, Kanne JP. Imaging Findings of Vaping-Associated Lung Injury. AJR Am J Roentgenol. 2020 Mar;214(3):498-505. 10. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers DAMPJ, Kant KM, Kaptein FHJ, van Paassen J, Stals MAM, Huisman MV, Endeman H. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020 Jul;191:145-147. 11. The role of chest imaging in patient management during the COVID-19 pandemic: a multinational consensus statement from the Fleischner Society 12. Han X, Fan Y, Alwalid O, Li N, Jia X, Yuan M, Li Y, Cao Y, Gu J, Wu H, Shi H. Six-month Follow-up Chest CT Findings after Severe COVID-19 Pneumonia. Radiology. 2021 Apr;299(1):E177-E186. 13. Korompoki E, Gavriatopoulou M, Hicklen RS,et al. Epidemiology and organ specific sequelae of post-acute COVID19: A narrative review. J Infect. 2021 Jul;83(1):1-16. 回上頁

第四卷第四期
刊登日期：2021/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(4) : e2021040410回上頁

SARS-CoV 2 pneumonia: 胸部 X光與電腦斷層CT 的影像思辨

李俊毅

新光醫院急診醫學科

概述

新冠肺炎疾病（novel coronavirus disease 2019, COVID-19），2019年底在中國大陸地區短時間內有大量的案例群聚爆發，2020年初世界衛生組織正名病源為新冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV 2）¹，臨床病徵以發燒、咳嗽等非特異性呼吸道感染症狀為主，亦可造成呼吸衰竭、心臟與心臟血管併發症、血栓併發症、神經學併發症、全身性發炎併發症、與繼發性感染等病徵。RT-PCR核酸檢測是確診COVID-19的重要依據，胸部X光在病情的判斷與病程追蹤上扮演重要角色，胸部電腦斷層（CT）（抑或加上其他部位影像）對於非典型新冠疾病的釐清具一定價值²。絕大多數專業放射醫師們建議，不應將CT 用作 COVID-19 的篩查或是診斷工具，而建議用於評估併發症³。在低流行 (<10%）區域，RT-PCR 陽性預測值是胸部 CT²的十倍。

病例一

82歲男性，慢性肺疾病COPD 病史。就醫時，體溫正常（近幾日無發燒），主訴全身多處疼痛，包括下背、左下腹痛、雙側下胸疼痛2-3天，無任何的上呼吸道症狀或是味覺改變或喪失、無腹痛腹瀉或是噁心嘔吐。另外，右側臉部CN V-1 呈現帶狀皰疹病徵，近期於門診治療。無新冠肺炎確診個案接觸史，也沒有旅遊史。生命徵象：SpO2 95%，血壓 147/77 mmHg，呼吸16次，體溫36.2度（急診診察期間才出現發燒），脈搏73下; 理學檢查:僅左下腹些微壓痛全身無任何紅疹。先安排胸部X光檢查（如下圖），檢查檢驗結果: blood WBC: 6400/uL, seg.: 80.4%, platelet: 72000 /uL, CRP: 7.72 mg/dL (high), troponin I: 0.0060 ng/dL (normal range)。臨床的病徵無特異性，但因胸痛以及多處疼痛，須排除血管循環系統的危症，安排胸腹部血管循環系統的電腦斷層（aortic CT），CT呈現左下肺有一點些微浸潤（如下圖）。COVID-19 PCR呈現陽性 Ct （cycle threshold）值15.87。

圖文說明：左圖，住院當日胸部X光（portable照射)，對照右圖（住院之前，非portable照射)，雙側肺部疑似呈現輕微浸潤（紅色圓圈)。

圖文說明：胸部電腦斷層（調整為肺部實質判讀的窗寬條件, lung window)，左下肺葉呈現浸潤（紅色箭頭)。

病例一

66歲男性，慢性肝炎病史，抽菸。發燒咳嗽2天，他院已就醫過，照過胸部X光無明顯異狀，但因發燒咳嗽未緩解、上腹痛合併嘔吐而再就醫。無新冠肺炎確診個案接觸史，也沒有旅遊史。生命徵象：SpO2 96%，血壓 122/75 mmHg，呼吸16次，體溫37.2度，脈搏78下; 理學檢查:上腹部明顯壓痛全身無任何紅疹。先安排胸部X光檢查（如下圖），檢查檢驗結果: blood WBC: 5400 /uL, seg.: 62.0%, band: 13%, platelet: 101000 /uL, AST: 58 U/L (high), CRP: 16.84 mg/dL (high), troponin I: < 0.0010 ng/dL (normal range)。病人除呼吸道症狀，合併上腹痛，須排除腹部其他危症，安排胸腹部CT，CT呈現左肺明顯浸潤(如下圖)。COVID-19 PCR呈現陽性， Ct值18.86。

圖文說明：左圖，住院當日胸部X光（portable照射），對照右圖（住院之前的影像，非portable照射），左肺部明顯浸潤（紅色圓圈），右下肺部未明確病灶。

圖文說明：胸部電腦斷層（調整為肺部實質判讀的窗寬條件，lung window），左下肺葉呈現浸潤（紅色箭頭），合併肺實質化（consolidation）。

臨床問題：1. 胸部X光的準確度?尤其是portable-X光 2.胸部X光與CT在COVID-19病人是否具特異性?

首先，應建立重要概念有二：一、臨床病徵需和影像互相呼應，二、影像的判別需包含「鑑別診斷」概念。根據WHO的COVID-19確診建議，PCR陽性是重要依據，胸部X光是參考佐證與病程記錄的一部分。沒有任何單一特徵能診斷COVID-19肺炎。初始胸部X光可能正常或容易被忽略，應比較過往影像，避免誤判的可能。（如同案例一）

香港醫師針對因 COVID-19 住院的 64 名病人，進行的回顧性病例研究，31%（20 名病人）入院時的胸部X光正常，35% （7/20名病人）在後續放射影像中出現變化⁴，症狀出現的第 10-12 天，影像嚴重程度達到高峰。胸部 X 光對輕度或早期 COVID-19 感染可能不敏感。考科藍（Cochrane）系統文獻回顧，匯總結果顯示，胸部 X 光正確診斷出 80.6% 的 COVID-19病人，然而，也錯誤地診斷了 28.5% 非COVID-19 病人¹。總之，胸部 X光對 COVID-19 的診斷具有中等敏感性和特異性。避免過度依賴影像學發現，與臨床徵象相互呼應以形成整體臨床評估。再則，胸部X光的限制，與專用放射線攝影設施中完成的 PA 胸部X光相比，portable機器的 AP 圖像產生的圖像質量較差，因此可能更難以準確判讀。AP 圖像胸部X光的局限性，包括病人的體位因素（可能因疾病而加劇）而減少吸氣，導致影像欠佳；因此，肺部變化可能會更加明顯，或者可能會遺漏局部感染；心臟也會顯得放大。X光曝光不足可為操作員因素導致，例如不適當的輻射劑量，或是病人因素，例如高體重指數、胸壁異常（或乳房假體），導致判讀的落差。

胸部Ｘ光預期看到什麼？與其他肺炎相似，COVID-19 肺炎會導致肺部密度（opacity）增加。胸部X光，肺部病灶會依肺炎的嚴重程度而變白，使正常可見的肺部標記變得模糊；然而，這也可能會延遲出現，或甚至正常的表現。當肺紋(lung marking)因密度增加而部分模糊時，會出現毛玻璃樣（ground-glass opacity, GGO）。 COVID-19 肺炎可被歸類為非典型肺炎，其影像學表現為多病灶的毛玻璃陰影(multiple ground-glass opacity, GGO），橫向線型陰影（coarse horizontal linear opacities; Kerley line），和肺實質化(consolidation)。這些變化也可見於其他非典型肺炎，包括其他冠狀病毒感染（嚴重急性呼吸系統，SARS 和中東呼吸綜合症，MERS）⁵。COVID-19病人的肺部病灶，常出現在哪些部位？一項涵蓋中國和澳大利亞總共2847 名病人的整合分析，以及總結 127 名病人的 39 篇病例報告文章的多國的描述性分析發現，COVID-19 肺炎在胸部X光上的變化，大多為雙側（72.9%，95% CI 58.6 -87.1)，並且在 68.5% 病例出現毛玻璃陰影（95% ，CI 51.8 - 85.2）⁶。再者，香港針對因COVID-19 住院的 64 名病人，進行的回顧性調查研究的病例發現，胸部X光的變化，通常分佈在周邊（41%）和下肺（50%）⁴；這些發現也獲得美國影像學專家的呼應，亦即，胸部 X 光表現與 COVID-19 相關的粗線狀陰影通常出現在肺周圍（peripheral）⁷。胸部X光，是否可以診斷COVID-19的心臟併發症? 結論，尚未有任何胸部X光上觀察到的心臟異常的報告。

鑑別診斷有哪些？毛玻璃樣、肺實質化和線性陰影（linear opacities）。可由以下原因引起：(1) 非典型肺炎和早期的社區型肺炎 (2) 吸入性肺炎 (3) 肺水腫 (4) 肺癌 (5) 炎症性肺病，如肺嗜酸性粒細胞增多症 (6) 血管炎，例如韋格納氏肉芽腫 (7) 出血。其他非典型肺炎的病因包括 SARS 和 MERS、肺炎黴漿菌感染、Coxiella burnetti, legionella。細菌性社區型肺炎的病源體，包括Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Klebsiella8。社區型肺炎的胸部X光變化，通常呈現於單側肺的部分組織，也會合併肺實質化，而不是毛玻璃樣或線狀陰影⁸。近來的報告顯示，使用電子煙而導致的放射影像異常⁹，常與 COVID-19 相似。

何時做進一步影像學檢查？其他國家的做法比較! 當病人呼吸困難，血氧飽和度小於94%，胸部X光無明顯異常，與臨床病徵無法互相呼應時，胸部或是全身性電腦斷層，輔助診斷栓塞症，包括肺栓塞。證據顯示，病情嚴重而住加護病房的確診病人。血栓引起的併發症盛行率很高。荷蘭的研究，在184名重症確診病人中，31%出現血栓並發症（急性肺栓塞、深靜脈血栓形成、缺血性中風、心肌梗塞或動脈栓塞）¹⁰。如果高度懷疑肺栓塞，應儘快安排電腦斷層的血管攝影和相關生化檢查，以釐清病情。中國大陸，曾經以胸部電腦斷層，作為主要的影像學檢查。在早期的感染階段，胸部電腦斷層比胸部X光來的更有診斷價值¹¹，但也因此耗費了大量的醫療量能。然而，在美國和英國，建議早期疾病人留在家裡，於症狀進展時才前去醫院；在這個時期，胸部X光檢測到異常的機率可能較高¹¹。而在醫療資源匱乏的國家，胸部電腦斷層常常無法在選項之內。

後遺症

新冠疾病，肺部是常遭受嚴重損傷的器官，嚴重冠狀病毒肺炎倖存下來的病人，超過三分之一的病人肺部出現纖維化樣變化。這些變化與高齡、重病、D-dimer上升、急性呼吸窘迫症候群、肺部或心血管疾病史、機械通氣時間延長、吸煙和慢性酒精中毒有關¹²。出院後早期和晚期（2-12週）均發現肺功能異常，包括侷限型的肺部異常（restrictive abnormality）、擴散能力降低(reduced diffusion capacity）、小氣道阻塞（small airway obstruction）。然而，最嚴重的後遺症是肺纖維化（Lung Fibrosis），並且無論急性疾病的嚴重程度如何，症狀出現3週後就可檢測出纖維化¹³，由其他冠狀病毒感染引起的嚴重疾病，例如嚴重急性呼吸系統綜合症（SARS）、中東呼吸綜合症（MERS）也觀察到¹³。上述變化也多會呈現在後續胸部X光影像，康復後呼吸後遺症的負擔可能很大。

討論

回到我們的案例，在案例一，病人有COPD病史，雖然沒發燒，無呼吸喘，或任何的味嗅覺異常。胸部X光初步看起來並似乎無明顯的異常。但是，與之前的X光影像相比較，右肺、左下肺的確有些細微的肺部浸潤（黃色箭頭），與過往影像比較，病灶就比較容易辨別。案例二，胸部CT調整窗寬，的確呈現毛玻璃樣和肺實質化，並且病灶位於肺部周邊居多，呼應多數文獻所報告新冠肺炎的影像表現。另外，在疫情進展的過程中，新冠肺炎確診後治癒的病人，後遺症的診察和復健也是需要面對的課題，醫師可參考影像的變化，與臨床症狀，進行鑑別診斷和診治計畫的擬定。

圖文說明（案例一）：左圖，住院當日胸部X光，對照右圖，左下肺部明顯浸潤（黃色箭頭），右下肺部未明確（輕微）病灶（黃色箭頭）。

圖文說明（案例二）：胸部電腦斷層縱面重組（coronal view）（調整為肺部實質判讀的窗寬條件，lung window），多肺葉呈現浸潤（黃色箭頭），合併肺實質化（consolidation）。

總結

胸部X光無明顯異常，無法排除 COVID-19 肺炎，應配合臨床病徵與病史，安排適當的檢查檢驗，或是臨床判斷。COVID-19 肺炎在胸部X光，並沒有任何特殊單一特徵表現。但可能有毛玻璃樣的渾濁 (尤其多呈現於肺周圍的病灶)，或同時擁有肺部實質化。而這些變化大多都發生在雙側肺部的周邊處。診斷可能很複雜，近期內對於任何因流感樣疾病、全血細胞計數減少和/或正常嗅覺（嗅覺喪失）或味覺改變而入院的病人，應列入重要鑑別診斷。臺灣就醫便利性高，面對一波波的變種病毒及疫情的攻擊。在有限的醫療資源下，第一線的醫師如何展現強大的醫療專業即兼顧自身及醫護人員的安全，並彰顯專業價值，需要精準的知識與技能。

參考文獻

1. Islam N, Ebrahimzadeh S, Salameh JP, et al. Cochrane COVID-19 diagnostic test accuracy group. Thoracic imaging tests for the diagnosis of COVID-19. Cochrane database of systematic reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD 013639.
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